『手牵手医学新知』第十七期
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作为第一个将黑莓手机带进白宫的美国总统,奥巴马于2009年3月5日任命34岁的维维克·昆德拉(Vivek Kundra)担任联邦政府首席信息官(CIO)。CIO是美国联邦政府新创立的一个职位,这一举措被认为是美国政府信息系统向科技化、现代化迈进的一大步。 昆德拉曾任华盛顿市首席技术官(CTO),他今后将主要负责控制总额高达每年710亿美元的信息技术开支预算,监控联邦政府所有信息科技项目的采购和使用情况,更新政府部门的信息系统,应用最先进的技术降低联邦政府运营成本。 奥巴马于2009年3月20日正式任命哈佛医学院教授大卫·布鲁曼瑟尔(David Blumenthal)为国家医疗信息技术协调官。 布鲁曼瑟尔在医学界颇具知名度,长期以来一直倡导医学记录电子化,这与奥巴马政府的主张相一致。奥巴马政府已决定拨款195亿美元用于完善医疗保健事业。

参考文献:《NATURE》2009

2009年2月19日《NATURE》报道:奥巴马政府的经济刺激方案中拨给科研和科学基础设施的资金超过210亿美元。包括拨给美国卫生研究院(NIH)的100亿美元、国家科学基金会(NSF)的30亿美元和能源部(DOE)的16亿美元。经济刺激方案被认为是奥巴马实施拯救美国经济的重要一步,而这三大受到资助的科研机构均表示他们能有效、负责、快速的使用这些资金。

参考文献:

工程师仿照人类的鼻子开发出电子鼻(e-nose),可以通过气体感知设备检测患者呼吸或尿液中的挥发性化合物,进而辅助临床诊断。这种新科技有可能为临床医生提供相对廉价、快速,无创性的检测疾病的方法,发现致病的细菌,确定细菌种类;体外鉴别肿瘤细胞等。可在细菌性肺炎的诊断、鼻窦炎患者的门诊筛查、肺癌人群的筛查等方面获得应用。 电子鼻不仅能分析人体呼出的气息,还可以嗅出尿液、血液以及其他体液中遭受感染的情况。 FDA已经批准电子鼻用于尿液样本感染的筛查。科学家指出,在进一步提高诊断准确性之前,电子鼻可以作为鉴别工具,用来识别哪些病人需要做更为复杂的检测。

参考文献:

Th17细胞及其所产生的IL-17一直被认为参与了许多自身免疫性疾病的发生发展过程,同时还具有抗细菌和真菌感染的作用。最新研究显示,用Theiler\'s鼠类脑脊髓膜炎病毒感染小鼠,诱导神经脱髓鞘性病变后,其Th17细胞体外增殖活性及IL-17水平升高。IL-17不仅促进IL-6、MCP-1等炎症因子的合成,还能抑制病毒感染细胞的凋亡,且该过程可被抗IL-17抗体所阻断。因此,Th17细胞及其所产生的IL-17参与慢性病毒感染过程,该作用有望成为未来抗病毒治疗的新靶点。

参考文献:

IL-17是一种前炎症细胞因子,参与自身免疫性疾病的发生发展。但是最新实验发现,IL-17也具有下调免疫反应的功能。研究者将疾病诱导肽注射到Lewis大鼠和B10RⅢ小鼠体内,诱发自身免疫性葡萄膜炎,并同时注射人源性IL-17(hIL-17),结果发现IL-17可以抑制病情进展和复发,降低活化的T细胞产生IFN-γ的水平,并升高Foxp3+调节性T细胞的活性,从而发挥抗炎的效果。该结果为IL-17功能的研究开拓了一个新方向。

参考文献:

局部淋巴结转移是结直肠癌复发的重要预后因素,即使病理未发现淋巴结转移,仍有25%的患者出现术后复发,提示存在淋巴结隐性转移。JAMA的一项前瞻性研究,发现鸟苷酸环化酶2C(GUCY2C)的表达可以判定隐匿性转移是否存在,并能更好的预测患者疾病复发风险。

参考文献:JAMA 2009

异柠檬酸脱氢酶(IsocitrateDehydrogenase,IDH)是一类新陈代谢过程中的关键酶。美国杜克大学医学中心和约翰霍普金斯大学的研究人员发现异柠檬酸脱氢酶突变是脑恶性胶质瘤最关键的基因突变。杜克大学研究人员通过基因组测序筛选,发现IDH1和IDH2这两个基因突变不仅在脑恶性胶质瘤晚期出现,在早期肿瘤中也存在。研究人员还发现IDH1和IDH2基因突变只出现在恶性胶质瘤中,在病人正常的组织细胞中则没有。这就为靶向药物治疗提供了一个新靶点。

参考文献:N Engl J Med 2009

2009年2月,《The journal of Immunology》发表了英国皇家医学研究院炎症研究中心Ingrid E. Dumitriu等人的研究论文,该研究证实,肿瘤细胞能够诱使树突状细胞(DC)分泌TGF-b1,并下调未成熟DC表面CD86、HLA-DR的表达,并通过DC细胞的作用,诱导CD4+T细胞分化为具有抑制作用的CD4+CD25+Foxp3+调节性T细胞,使机体对肿瘤细胞产生免疫耐受。

参考文献:

双磷酸盐,可以阻止骨吸收,现已被广泛的用来治疗骨质疏松、佩吉病(Paget disease)和癌症患者的某些症状。不断增加的数据表明长期服用治疗骨质疏松的药物可能在某些患者身上产生罕见的不良反应。比如低能量股骨骨折(从坐位或更低的高度摔下)和下颌坏死。除此之外,美国FDA还报告了长期服用阿屈膦酸盐导致食管癌的病例。早在2008年1月,FDA就发出警告,某些患者服用双磷酸盐后几天、几个月、或几年后,会出现严重的骨骼肌肉疼痛,疼痛会在停药后消失,但其原因还不清楚。另外,还有严重心房颤动的病例报道。

参考文献:JAMA 2009

一项来自德国的研究显示,使用TNF-α抑制剂的RA患者有较高的带状疱疹病毒感染的比率。研究者共观察了5040名RA患者。结果发现,接受TNF-α抑制剂和传统DMARDs治疗后,共82例患者发生86起带状疱疹事件。其中39例是因为使用抗TNF-α抗体引起,23例是因为使用依那西普引起,24例是因为使用传统DMARDs引起。在校正了年龄、疾病严重度和糖皮质激素使用后,使用单克隆抗体治疗的患者带状疱疹发生风险显著增加(HR, 1.82)。

参考文献:

慢性肾病(CKD)是引起终末期肾病最常见的原因,早期诊断、早期治疗能延缓病情恶化。尽早进行肾病的专业治疗能有效保护肾脏功能,改善各项临床指标,提高CKD患者的长期预后。 台湾高雄医科大学的Chen等进行了一项针对透析前CKD患者的回顾性研究,分析在肾病专业治疗前后可能会影响肾脏功能改变的因素。该研究纳入了213例接受肾病专业治疗的CKD 3~5期的患者(2001年~2006年期间)。 结果发现,在所有可能会影响肾功能改变的因素中,肾病专业治疗是延缓肾功能恶化最重要的因素。与无糖尿病的CKD患者比较,经过肾病专业治疗后,合并糖尿病的CKD患者的eGFR有明显改善(P=0.034),同时患者的舒张压、血糖和血脂水平控制得更好,会接受更多的血管紧张素转换酶抑制剂及血管紧张素Ⅱ受体阻断剂和他汀类药物的治疗,而非甾体类抗炎药应用更少,血清肌酐值检测更频繁。 该研究结论是,肾病专业治疗是预防CKD疾病进展的重要手段,能有效改善肾功能的恶化。

参考文献:NEPHROLOGY 2008

2001年印度的Gujarat地震导致2万人死亡,16.7万人受伤,但只有35例急性肾脏损害(AKI)患者接受治疗; 1995年的日本海神地震死亡和受伤人数虽然较少(5500人和41000人),却明确诊断了220例AKI患者。 为了解地震后局部环境因素对AKI的影响,比利时、巴基斯坦和土耳其的学者进行了一项队列研究,将88例喀什米尔地震后AKI患者的临床资料与Marmara地震引起的596例AKI患者的相关资料进行了横向比较。结果发现,喀什米尔地震的AKI发生率较低(每1000例死亡者或受害者发生AKI分别为1.2例和1.3例,而Maramara地震分别为34.1例和13.6例,P<0.001)。比较从地震发生至伤者转运的时间,喀什米尔地震也要显著长于Maramara地震(5.8±5.8d vs 3.5±3.7d,P<0.001)。对比Maramara地震的AKI患者,喀什米尔地震的AKI患者的筋膜切开、截肢及透析的发生率均显著较低。 研究证实,不同的地震导致的AKI及其伤亡人数是非常不一致的。可能会影响地震后AKI发生的因素包括:营救及转运伤者迟缓、当地医疗设施的毁坏、医疗设备的完整性,以及是否采用了合理的治疗手段等。

参考文献:Nephrol Dial Transplant 2009

\"ABC类\"心脏保护药物,是包括血管紧张素转化酶抑制剂(angiotensin-converting enzyme inhibitors,ACEI)、β-肾上腺素受体阻滞剂(adrenergicβ antagonists,β-阻滞剂)和钙离子通道拮抗剂(calcium channel blocker,CCB)在内的三类药物的简称。为探索ABC类药物是否能降低透析患者的心血管发病率和死亡率,美国堪萨斯大学医学院的研究者们检索了MEDLINE上截止2007年10月的674篇有关透析患者使用ABC类药物治疗的文献,并从中选出42篇单用或联合以上三类药物的文章进行了荟萃分析。 结果发现, ACEI类药物不能降低透析患者的心血管死亡率和发病率;β-阻滞剂类药物仅在其中一项心衰患者的随机对照队列研究中显示出优势;CCB类药物也仅在观察性研究中显示出比前两种药物更多的优势。 研究者认为,还需要一些设计良好的大型RCT研究来明确ABC类心脏保护药物是否对透析患者有益处。

参考文献:

大部分国家,大部分CKD患者甚至晚期患者都是由初级医师管理的,而相关的专业治疗指南一般只有专科才能知晓。此前有研究称CKD患者专科就诊过晚会增加发病率、住院周期和早期死亡率。 法国研究者从AVENIR观察研究数据库中筛选出2005年~2006年之间开始透析的成年CKD患者,根据首次向肾脏专科咨询到透析开始的间隔时间,分为早(大于1年,平均58.0±55.7月)、中和晚(小于1年,平均2.7 ± 3.7月)。早期咨询的为专科组,中晚期咨询的为非专科组。 研究共入组566例患者,专科组有291例,非专科组275例。分析发现非专科组接受更多的抗高血压制剂(3.1 ± 1.5 versus 2.2 ± 1.6),尤其是肾素-血管紧张素系统抑制剂(60.5% versus 36.7%)。但是两组治疗后血压没有明显区别,非专科组蛋白尿控制得更好。所有的患者中,仅1/4患者血压控制在130/80 mmHg,仅15%的患者蛋白尿控制在0.5g/day以下。 研究说明,目前晚期CKD患者的血压和蛋白尿控制的并不理想。专科组蛋白尿控制的更不理想或许与专科组病人更年轻、病情更重有关。

参考文献:

一项来自比利时的前瞻性随机对照研究显示,胰岛素冲击疗法可以改善重症患儿的预后。研究者共观察了700名严重疾病患儿。结果发现,与对照组比较,冲击治疗组血糖水平更低,需要监护的时间更短,炎症发生率更低,住院期间死亡率更低,但对于长期生存率和死亡率的影响需要进一步研究。

参考文献:

华法林是使用最广泛的抗凝血药物。但如果给患者使用不适当的剂量就会给患者带来严重后果。华法林用量的差异性主要与维生素K环氧化物还原酶复合物1基因(VKORC1)和细胞色素p4502c9基因变异有关。国际华法林遗传药理学会研究人员从4043名患者中采集临床和遗传数据,创造了一个剂量运算方法。这种方法将患者的遗传信息作为一个临床变量。在随后的确认队列研究中证明,创造的剂量运算方法准确的确定了大部分患者使用华法林的剂量。使用这种运算方法评估的华法林初始剂量和需求的稳定治疗剂量相接近。患者使用这种方法评估华法林的初始剂量可以避免药物给患者带来的危害。

参考文献:NEJM 2009

2008年11月11日《Nephrol Dial Transplant》杂志报道,透析的终末期肾病患者限盐饮食可减少降压药用量。土耳其埃格大学医学院研究2个透析中心394名有高血压的终末期肾病并进行透析的患者,通过2种方法控制患者的血压:A中心(n = 190)限制盐的摄入量(5 克/天),B中心 (n = 204)服用降压药。研究发现2中心患者平均收缩压和舒张压无明显差别,但A中心患者出现心室肥厚的几率比B中心低,A中心患者心脏收缩舒张功能比B中心好。鉴于长期服用降压药产生的副作用,研究人员建议:限盐饮食合并少量服用降压药联合控制终末期透析患者的高血压,以减轻心室肥厚及心功能不全。

参考文献:

2009年2月18日刊JAMA上的一篇文章披露,与健康人相比,在癌症中存活下来的人更容易失业,特别是那些乳癌及胃肠道癌症的存活者。 荷兰阿姆斯特丹Academic Medical Center的研究者开展了一项荟萃分析,探讨与成年癌症存活者的失业具有关联的那些风险因素。共纳入36个符合该分析标准的研究,其中有16项研究来自美国,15项来自欧洲,5项来自其它国家。在这36项研究中包括了17万7969位参与者,其中有2万366名癌症存活者及15万7603名健康的对照组成员。 研究人员发现,总的来说,癌症存活者比健康对照组成员失业的可能性要高出1.37倍(33.8% vs. 15.2%)。其中乳癌存活者(35.6% vs. 31.7%)、胃肠道癌症的存活者(48.8% vs. 33.4%)及女性生殖器官癌症的存活者(49.1% vs. 38.3%)的失业风险会增加。血癌、前列腺癌和睾丸癌存活者与健康对照组成员相比,他们的失业风险没有增加。 罹患癌症以及对癌症治疗的长期的医学和心理学效应可能会损害这些患者的社会性功能,使得其失业的风险增加了近3倍。在所有的癌症存活者中,几乎有一半的人年龄不到65岁,社会需要采取相对措施减轻癌症存活者对经济造成的冲击并改善这些存活者的生活质量。

参考文献:JAMA 2009

2009年1月《风湿病学》杂志发表文章。综合分析了系统性红斑狼疮患者的就业与就业障碍(work disability)。研究者在Medline, EMBase, PubMed and Cochrane databases中检索到26项系统性红斑狼疮患者就业和就业障碍(work disability)相关的研究,系统性红斑狼疮患者累积达9886人。分析显示就业的系统性红斑狼疮患者占46%,就业障碍系统性红斑狼疮患者占34%。而就业障碍与社会心理和疾病相关因素(年龄、种族、社会经济地位、教育、疾病活动度、病程、疼痛、疲倦、焦虑和认知神经受损)有关。研究认为较年轻的系统性红斑狼疮患者失业成本非常高,应针对已经确定的就业障碍相关因素进行干预,以缓解狼疮患者的就业障碍。

参考文献:Rheumatology 2009

2009年1月《Rheumatology》杂志刊登一篇来自于英国的研究报道,分析了系统性红斑狼疮患者的药物依从性。研究人员通过视觉模拟评分法(VAS),对315名系统性红斑狼疮患者进行问卷调查,以评估他们对处方药的依从性。其中220(70%)人完成了调查问卷,33人接受了采访。 结果显示:担心疾病恶化、处方药无可替代的理念、疾病知识的缺乏、责任感是患者依从性较好的原因。使用替代疗法能或应该能控制疾病和无需长期用药的理念、担心药物的副作用、用药费用和时间,医患之间的不良沟通是造成患者依从性不良的缘由。研究认为改善医患之间的交流可以增强系统性红斑狼疮患者的依从性。

参考文献:Rheumatology 2009

近期《NATURE》发表文章,报道了一例遗传性共济失调症的男孩,由于接受人胚胎神经干细胞移植而导致大脑和脊髓出现肿瘤,这是第一个关于干细胞移植导致肿瘤的报道,立即在干细胞研究领域引发激烈讨论,提醒人们在推进干细胞移植临床试验的过程中需要更加谨慎。 纽约罗彻斯特大学神经科学系主任、美国FDA顾问Steven Goldman认为:目前许多诱导干细胞生长的技术,有可能导致细胞不当增长。 希望该个案报道能够作为一个警示,提醒研究者进行干细胞分离和移植前三思而后行。 美国俄亥俄州西储大学的生物伦理学家Insoo Hyun提出,医生应该帮助患者评估干细胞疗法的风险,进行干细胞疗法的患者也有责任及时反馈治疗中出现的任何不良事件。

参考文献:

2009年2月,《肾脏病透析移植》杂志公布了一项北京大学第一医院王海燕教授领导的肾脏病理研究结果。该研究分析了15年间,北京大学第一医院肾脏科肾穿刺活检的肾脏病理分类的变化情况。1993年~2007年的15年间,中国人群的原发性肾小球疾病谱发生了一定的改变(病理活检分析),非IgA MsPGN、EnPGN和MPGN的比例明显降低,MCD和IgA肾病的比例则明显增高。另外,年轻患者中,FSGS的比例亦有大幅的增高。

参考文献:

为了评估过去10年间美国MRSA(抗药性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)感染率的变化,美国疾病预防和控制中心的Burton教授等分析了MRSA和MSSA(甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌) 源性中心导管相关血液感染的病例。结果显示,在1997~2001年间,MRSA源性中心导管感染的发病率显著升高;而在2001~2007年间,该感染的发病率显著降低(-51.5%~-69.2%,P<0.001),MSSA源性中心导管感染的发病率也呈持续而显著的降低趋势(-60.1%~-77.7%,P<0.001)。文章认为由于采取综合预防措施如手消毒、严格的隔离程序及规范抗生素的使用,降低了MRSA感染的发生。

参考文献:JAMA 2009

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