『手牵手医学新知』第四十三期
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2009年度诺贝尔生理学或医学奖于10月5日在瑞典卡罗林斯卡医学院揭晓,三位美国科学家伊丽莎白·布兰克波恩(来自美国加利福尼亚旧金山大学)、卡罗尔·格雷德(来自巴尔的摩约翰-霍普金斯医学院)以及杰克·绍斯塔克(来自霍华德休斯医学研究所)共同获得该奖项,他们的获奖理由是发现了染色体端粒。端粒的自然消耗会启动细胞衰老、导致细胞凋亡。如果细胞能够绕过这一机制,继续分裂或拒绝死亡,那就是发生了癌变。 端粒的发现回答了染色体复制中的重要问题,为医学研究提供了新思路,其意义十分重大,这也是诺贝尔奖委员会给这三位科学家(其中两位女性)颁发生理医学奖的原因。

Chiang SH等研究发现,高脂饮食能增加小鼠的NF-κB的活化,引起肝脏、脂肪细胞和脂肪组织巨噬细胞中的蛋白激酶IKKε水平的持续升高。IKKε基因敲除能保护小鼠免受高脂饮食诱发的肥胖、肝脏和脂肪组织的慢性炎症、肝脏脂肪变性和全身的胰岛素抵抗。IKKε基因敲除小鼠能通过提高解偶联蛋白UCP1的表达,增加能量消耗和热量生成,而且在JNK通路没有活化的情况下,保持肝脏和脂肪组织的胰岛素敏感性。IKKε基因敲除会降低炎症细胞因子的表达,改变与糖类和脂类代谢相关的某些调节蛋白和酶的表达。 该研究表明,蛋白激酶IKKε可能是一个有效治疗肥胖、胰岛素抵抗和糖尿病的靶点。

参考文献:

巴黎第六大学的Guillaume Darrasse-Jèze等通过植入模型和原位诱导小鼠肿瘤模型对调节性T细胞(Tregs)和效应性T细胞(Teffs)遇到肿瘤细胞时的早期反应进行了研究,结果发现,肿瘤细胞都迅速地被CD44hi 记忆调节性T细胞发现,CD44hi 记忆调节性T细胞对自体抗原具有特异性。Tregs在早期抗癌Teffs起作用之前就开始作用,并阻止抗癌Teffs激活。Tregs和Teffs在早期反应的相对速度决定了抗癌免疫反应是免疫耐受还是免疫排斥。在自然状况下,与保护正常组织的机制一样,耐受免疫监视由自我识别的调节性T细胞主导而保护着肿瘤细胞。

参考文献:

对罗格列酮和匹格列酮的不良心血管事件进行比较的一项研究发现,6.9%的使用罗格列酮治疗的患者达到了主要终点事件的复合终点,即由于急性心肌梗死或充血性心力衰竭导致的死亡和住院。而使用匹格列酮治疗的患者中达到主要复合终点事件的比例为5.3%。与罗格列酮比较,使用匹格列酮治疗的患者心衰发生风险更低OR=0.77,95%CI:0.76-0.90),另外,死亡的风险也较低(OR=0.86,95%CI:0.75-0.98)。但急性心肌梗死的发生两种药物没有显著差异。

参考文献:

地中海饮食以低碳水化合物、低饱和脂肪酸和富含单不饱和脂肪酸为特点,有助于增加胰岛素敏感性,降低心血管疾病风险。意大利学者Esposito对比了地中海饮食(低碳水化合物)和低脂饮食对2型糖尿病血糖控制的影响,结果显示,地中海饮食组患者进行降糖药物治的比例明显低于低脂饮食组(44% vs 70%;HR 0.63 vs 0.70,P<0.001),患者体重的降低和血糖控制状况也更理想。因此,在改善2型糖尿病病情和预后方面,以低碳水化合物含量为特点的地中海饮食较低脂饮食有明显优势。

参考文献:Ann Itern Med 2009

FDA对两种受市场广泛接受的电子香烟产品进行的检验分析显示,他们可能含有一些同样存在于传统香烟中的有毒物质或致癌物质。电子香烟或e-香烟是电池供电,将尼古丁、香料或其他化学物质蒸发成可吸入蒸气。FDA在最近的新闻发布会上称,电子香烟市售用途广泛,包括戒烟和作为无烟区香烟的替代品,但是这些用途并未得到FDA的认可,并将此类产品归为未获批准的药品或器械。自2008年以来,FDA在边境已经扣留和拒绝了大量此类产品入境,但是美国消费者依然可以在网上和购物街的小摊买到。受邀出席发布会的FDA官员和专家也都表达了对此类产品潜在风险的关注。

参考文献:

2006年,美国有31.1%的生产是通过剖腹产进行的。 Kamath及其同事回顾分析了672名接受过剖腹产的女性,发现成功经阴道分娩出的婴儿各项指标最好,而阴道分娩失败后紧急施行剖腹产术产下的婴儿各项指标最差。剖腹产婴儿易发生缺氧、低血糖、呼吸问题等,需要新生儿监护。除了这些短期风险,剖腹产婴儿的长期健康也同样存在风险。荟萃分析显示,剖腹产婴儿日后患哮喘、1型糖尿病的风险增加20%,食物敏感症及肥胖的发生率也大大增加。因此,尽管没有足够证据表明剖腹产对产妇有危害,但NIH还是建议尽量不要在孕39周前施行分娩术,以减少剖腹产给婴儿带来的潜在危害。

参考文献:Lancet 2009

丹麦一项回顾性病例对照研究发现避孕药物引起的血栓风险与使用时间、雌激素含量及孕激素种类有关。该研究纳入1995年~2005年间15岁~49岁的妇女,共记录1040万病人年,其中330万病人年应用口服避孕药。共发生4213次静脉血栓事件,口服避孕制剂中发生2045次。 分析发现,用药小于1年、1年~4年、大于4年的患者发生静脉血栓风险分别是未用药者的4.17倍、2.98倍、2.76倍,血栓风险随用药时间的延长及雌二醇含量的减少而下降。 与所含孕激素为左炔诺孕酮的避孕制剂比较,含有炔诺酮的制剂血栓风险为0.98(RR=0.98,下同)、诺孕酯1.19、去氧孕烯1.82、孕二烯酮1.86、屈螺酮 1.64、环丙孕酮 1.88。而仅含孕激素的避孕药和释放激素宫内节育器不增加血栓风险。

参考文献:BMJ 2009

无ST段抬高的急性冠脉综合征的高危患者,侵入性治疗是普遍认同的方法。巴黎皮梯耶大学医院的Gilles Montalescot等做了一个随机对照试验,观察入院后即刻或者延迟实行介入治疗对患者今后患心肌梗塞风险的影响。 该试验在共纳入352名无ST段抬高的急性冠脉综合征患者,首要终点是住院期间肌钙蛋白的峰值,次要终点是死亡、心肌梗塞或者随访一个月后需要紧急血运重建。即刻治疗组和延迟治疗组的肌钙蛋白均值分别是2.1mg/ml和1.7mg/ml(P=0.7),即首要终点没有区别。这两组达到次要终点的比例分别为13.7%和10.2%(P=0.31),发生心肌梗塞的风险也无明显差别。

参考文献:JAMA. 2009

英国公布的两则报道称,由合法药物及违禁药物引起的药物毒性死亡人数持续增多。英格兰和威尔士的最新统计显示,有记录的和药物相关的死亡人数上升到2001年以来最高。2008年比2007年高11%,其中男性占2/3以上。近1/3死者的死亡证明书上提到的具体药物与海洛因或吗啡有关,涉及可卡因的死亡人数较2007年上升20%。与处方药相关的死亡人数也在增加。伦敦大学圣乔治学院国家药物滥用规划给出报告显示,药物相关死亡数量增加2.7%证实了英国1952年的研训。 死者中大多数死于海洛因和吗啡。英格兰、威尔士和北爱尔兰占45%,苏格兰占64%。

参考文献:BMJ 2009

中国研究人员吴一龙等对吉非替尼、卡铂加紫杉醇治疗非小细胞肺癌(non-smallcelllungcancers,NSCLCs)的疗效进行比较,共1217位晚期NSCLCs患者参与研究,研究者将他们分为两组:吉非替尼组(250mg/d)609人,卡铂加紫杉醇组(200mg/m2)608人。研究发现,吉非替尼组24.9%患者 1年内癌症无进展,而卡铂加紫杉醇组仅有6.7%,这说明吉非替尼对非小细胞肺癌总体治疗效果优于卡铂加紫杉醇。研究还发现吉非替尼可延长表皮生长因子受体(EGFR)基因突变的NSCLCs患者的生存时间,在216位EGFR基因突变的NSCLCs患者中,吉非替尼组平均生存时间是卡铂加紫杉醇组的2倍。

参考文献:NEJM 2009

动物实验证明,慢性肾疾病中补充碳酸氢盐可以保护肾功能,为研究其在人体内是否有相同的作用,皇家伦敦医院的研究人员将134名成年CKD患者随机分为2组,试验组口服补充碳酸氢钠,对照组给予标准治疗。经过2年的随访观察,研究人员发现,同对照组相比,试验组患者的肌酐清除率的降低幅度要慢,疾病不可能快速进展。试验组患者发展为ESRD的患者数很少。同对照组相比,试验组患者的营养参数明显提高,对碳酸氢钠也有很好的耐受性。通过该试验表明,补充补充碳酸氢盐可以减缓CKD进展,改善营养状况。

参考文献:

行为认知疗法对抑郁症患者有效却很难实施,计算机网络平台的建立,给抑郁症患者的康复带来帮助。英国国立伤残人研究所(NIHR)的Kessler等开展了由精神科专家通过网络对抑郁症患者进行实时在线指导的随机对照研究。 来自英国55家医疗中心的297位抑郁症患者入被随机分成干预组(149人)和对照组(148人),入组条件为贝克抑郁自评问卷(BDI)评分不低于14分。干预组在常规随访的同时接受4个月的网上指导,再继续随访4个月;对照组只常规随访,不接受网上指导。 8个月的随访结束时,干预组BDI小于10分(提示病情康复)的患者,显著高于对照组,提示这种针对抑郁症患者、通过网络进行的专家指导确有疗效。

参考文献:Lancet 2009

磁共振成像技术大大提高了中枢神经系统疾病以及无症状大脑病变如脑肿瘤、动脉瘤以及脑血管病变的检出率。通过对相关文献进行荟萃分析,爱丁堡大学的Morris等人发现,在进行磁共振检查时,脑部新生性病变的患病率大约为0.7%,该数值随着人年龄的增加不断升高,非新生性病变的患病率约为2%;平均每37个接受脑部磁共振扫描的人中就有1人患有无症状脑病。由此可见,脑部无症状病变在磁共振检查中较常见。研究者表示,在临床检查中,医生应为患者详细解释上述情况,在获取患者知情同意后再进行相应检查。

参考文献:BMJ 2009

2002年4月英国卫生署引入新的医院医疗费用支付体制- \"按疗效付款\"(payment for results)。由国家按照疾病种类制定固定的疾病医疗价格,医院可以赚取比固定价格节省的医疗费用作为激励,鼓励医院为更多患者提供医疗服务。 2003年4月~2005年6月期间,英国阿伯丁大学的Shelley Farra等对34家已实施和49家未实施该政策的医院,使用倍差分析评估该政策影响。研究发现:实施\"按疗效付费\" 支付体系后,患者平均住院天数迅速下降,住院死亡率、手术后30天死亡率等医疗质量指标无明显改变。 \"按疗效付费\"能有效降低单位医疗成本,且对医疗质量无不利影响。

参考文献:BMJ 2009

《英国医学杂志》的Jane Parry从香港报道:中国卫生部和红十字会已联合发起建立一个脑死亡患者器官捐赠系统。该系统将有助于中国的器官移植与国际接轨,只有在该系统登记并审核通过的移植患者,方可以进行器官移植。中国卫生部黄杰夫副部长近日对外证实了该项目。

参考文献:BMJ 2009

医疗旅游业正在悄然兴起,并呈现蓬勃之势。医疗旅游的机遇源自各国之间医疗费用的巨大差异和不同消费阶层的特定医疗需求。亚洲和拉丁美洲是医疗旅游者的主要目标。据估计,2012年全球医疗旅游业产值将达1000亿美元。一些国家为了竞争有利可图的市场而投入大笔资金。2007年,印度投资65亿美元,泰国计划2008年~2011年投资2170万美元。 医疗旅游在带来财富的同时也给发展中国家的公共健康服务业带来挑战,而发达国家的卫生产业可能面临收入和专业人才的流失。

参考文献:BMJ 2009

呼吸系统疾病受多种因素影响,包括极端温度、空气污染、过敏原、森林火灾、沙尘暴等。气温上升1摄氏度,普通人群全因致死率增加1%~3%,有呼吸系统疾病的人群则增加6%。决策者和相关专业人士应完善呼吸系统风险因素测量和评估手段,并从以往全球变暖事件中吸取教训并,及时告知人们天气变化给他们的健康带来的影响。例如:呼吸科医生在夏季来临之前应对身体较虚弱的患者进行体检并对他们的健康状况进行评估,建议患者在夏季坚持常规医疗保健,包括液体摄入、药物剂量和数量的调整。

参考文献:

FDA官员称目前保障药品质量最大的障碍就是全球化。现在保证处方药的质量变得更加棘手,因为绝大多数的药物包含进口成份,例如从中国和印度的供应商进口原料药日益增加。 通常,在美国销售的仿制药质量高,是品牌药的可靠替代品。但是自有统计开始,对仿制药的投诉占到美国处方药的70%。今年, FDA针对海外检查,已经培训了15名检查员,并向中国和印度派遣了FDA管理人员;开始和欧洲及澳大利亚药监部门合作,评价海外生产商。同时FDA正在建立新的标记计划,尝试和拥有大型电子患者数据库的大型医疗机构合作,调查药物安全问题。

参考文献:

美国哈佛大学医学院Darren Zinner博士带领的工作组对美国医学科学研究中心(academic medical centers,AMCs)的3080个生命科学研究进行调查,这些研究由50所大学在2004年向美国国立卫生研究院(National Institutes of Health,NIH)提出申请并获得资助,其中74%的调查得到回复。调查发现不同类型的研究(基础医学研究、从科学向临床应用转化的研究、临床实验研究、与卫生保健服务相关的研究、临床流行病学研究、其他研究)中近三分之一(33.6%)的研究与基础医学相关。在所有类型的研究中,78%的研究得到其他业界赞助,平均每个研究约得到3万美元,获得赞助最多的是临床试验研究,平均每个研究约得到11万美元。

参考文献:JAMA 2009

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