本期杂志
2018年02月号
卷首语
思考医疗资源使用的过度与不足
采编总监

      医疗资源过度使用的定义为:过量应用价值不确定及不必要的医疗手段;相应的,医疗资源使用不足的定义为:对已明确可让病人获益的医疗手段应用不充分。顾名思义,医疗资源过度使用,应该常常发生在经济发达国家,而医疗资源使用不足,理应是经济不发达国家的顽疾。其实不然。2010年,美国医学研究所(US Institute of Medicine)估计,每年超额医疗资源浪费成本高达7650亿美元,这包括至少2100亿美元的不必要的医疗服务,和550亿美元的失败的疾病预防。这组数据提示,不必要的医疗服务的消耗,以及疾病有效预防手段的未恰当实施,导致了巨额费用支出,可见,医疗资源过度使用和使用不足是共存的。

      过度与不足,如同一对孪生兄弟,与量子纠缠(quantum entanglement)相似,可在同一国家、地区、社会、群体,甚至个体中共存。这个矛盾体,可以导致社会及家庭付出极高的代价,可以致使个体的机体及精神受伤害。

      医疗资源的过度使用,涵盖有意、无意及盲从。有意:在经济利益诱惑及医疗机构压力的驱使下,有意实施过度检查及过度治疗,这在世界范围内并不少见;无意:面对变化多端的疾病本身,医疗方法的选择充满不确定性,无效的检查及治疗在所难免,实属无意;盲从:众多的学会组织专家,定期从局限的、屈指可数的随机对照研究(RCT)中筛选数据,以循证医学金字塔的规则,更新指南,除了数据脱离真实世界,其中商业影响亦不可避免,辅以顶级专家的全球巡回解读、洗脑,非真实世界的治疗目标及治疗手段,在真实世界瞬间普及,更何况,发展中国家的学者根本没有主导权,甚至话语权,唯有照搬跟随。

      换一个角度分析,国际上不少学术组织,直接或间接地导致及助长了医疗资源的过度使用。除了众所周知的乳腺癌及前列腺癌的不当普查导致过度诊断及资源浪费的闹剧,近期某发达国家制定的高血压治疗指南,确立了更低的血压控制目标,不难想象,为了“达标”,自然要实施“火力”更猛的“强化”治疗手段,但为病人可能带来的价值,以及给病人带去的不良反应及经济负担并没有明确结论;大多可通过生活方式改善克服的高血脂,指南也将这个心血管疾病的风险因素变成疾病,提出了早期治疗,甚至终身服药的建议;还有强化控制血糖,在写进指南后,导致了急诊室低血糖休克病人就诊数量大增。

      除了过度诊断及过度治疗,一些指南还通过证据不足的数据,试图改变医疗行为,导致医疗资源可能的过度使用及浪费。2014年,美国预防服务工作组(US Preventive Services Task Force,USPSTF)对具有高心血管风险因素的群体发布了建议。他们聚焦于那些“健康”的成年人,即没有高血压、血脂异常、肥胖、血糖异常或糖尿病的成人。USPSTF推荐,“初级医护人员为无肥胖、高血压、血脂异常、血糖异常或糖尿病的成年人提供个性化决策或参考意见,进行行为咨询,以促进健康饮食和体力活动”。现有证据显示,对于这一人群,行为咨询预防心血管疾病具有较小的益处。而这一效益不确定服务的实施,必然造成社会负担的加重。大量证据表明,针对个人的下游的预防性活动(例如:行为咨询、1对1的个人建议来戒烟或锻炼、健康教育或处方一级预防性药物)总是比上游的干预措施(例如:无烟立法、烟草税、酒精最低定价或消除反式脂肪饮食的法规)获得的社区健康效益更小。

      在一个特定领域,对医疗资源的过度使用,往往伴随、甚至导致同一领域医疗资源的供应不足,以及对风险效益更优手段的忽略。许多良好的预防措施、价格便宜的有效药物,常常被搁置,甚至被阻碍。

      既然医疗资源使用过度及不足孪生共存,如同硬币,一面为过度诊断、创造疾病、小病大治,另一面则是忽略预防、延误治疗、小病变大病,直接及间接导致医疗开支不断攀升,成为让社会不堪重负的人类公敌,因此,推动合理使用医疗资源迫在眉睫。

      在我国,看病难、看病贵的抱怨成为社会矛盾的焦点及难题。我国的发达医疗机构集中在沿海、省会及中心城市,人们无论大病/小病、必要/不必要,只要起个大早,瞄准网上搜到的好医院,花钱挂号,就可以看到最著名的专家。因此,看病难,是看病太容易造成的,实质是“过度使用”或滥用,真正需要专家诊疗的病人却失去了机会,医疗资源也由此浪费,负担自然也加重。我们曾经对三百余位顶级教授开展过调查,结果显示,他们接诊的病人中,40%是不必要来门诊看病的。同时,我们在征集及编撰类风湿关节炎图谱的过程中,也发现了大量错过了治疗窗口期,以及因没有随访、没有及时调整治疗方案而致残的病例,反映了“使用不足”的现象。我们必须思考,在我国步入发达国家的进程中,过度与不足共存的现状,在现有医疗体制及结构无法完善的境况下,改变思维方法,利用互联网、大数据及人工智能等新兴技术,建立平台,赋能于病人(empower patient),重塑医生与病人的新型伙伴关系,实施病人的分级管理、长期随访,在积累真实世界医疗大数据的基础上,将疾病重新分类,实践精准医学,建立模型及算法,科学地制定指导原则,以病人价值为导向,实现医疗资源的合理分配及使用,走向社会、病人、医生、机构、家庭、企业的真正共赢。智能疾病管理系统(Smart System of Disease Management,SSDM)的尝试值得借鉴。

请关注本期文章:“正确的医疗”需要全球的力量;行为咨询有无必要?

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