本期杂志
2017年05月号
卷首语
认知误差与医疗差错
采编总监

《美国医学会杂志》报道,医疗差错导致的死亡,位居美国前十大死亡原因的第三位,仅次于心血管疾病和癌症。近20年,疾病诊断的错误率在15%~25%之间,且没有明显的改善,这一现象似乎与设备、手段、知识的进步形成了悖论。
对疾病的诊疗过程包括:问诊、检查、诊断、评估、制定治疗方案、实施治疗、再评估、调整治疗方案,其中每一个环节都会产生大量的信息及数据,医生对这些信息及数据的认知偏差(congnitive bias),会导致误入岐途,埋下产生医疗差错的风险。疾病的发展是一个动态过程,如果没有实时的数据更新,又没有预见疾病发展趋势的认知能力(congnitive ability),病情失控、医疗差错居高不下将是必然现象。同时,疾病种类繁多,WHO分类达12000余种;疾病重叠、并发现象常见等因素,致使病情复杂、矛盾,医生对疾病的正确认知更加困难。
如何避免认知误差导致的医疗差错?《英国医学杂志》的一篇题为“战争游戏与医学诊断错误”的文章,给出了很好的类比及解决方案。
20世纪40至90年代,美国和前苏联处于冷战状态。但有几次,冷战几乎变成了“热战”,其中最有名的事件发生在1983年秋季。当时苏联错误地解读了北约“优秀射手”(Able Archer)的常规演习,将其误读为准备发动先发制人的攻击,这使苏联一方如坐针毡。美国未能意识到苏联对此的担忧,并按照计划继续执行军事演习,这一错上加错,将苏联领导人推向了发起首次打击和灾难性核战争的边缘。
在此事件中,美国有足够的信息来识别苏联方面的担忧并寻求双方保持冷静,但美国却未能这样做。研究发现,美国所犯的错误是由认知偏差造成的,而不是因为掌握的数据不准确。
战争情报分析员和医生的类似之处就是利用人类的感知、认知、理论及情绪智力和社会智力来了解信息,并构建其信息世界的连贯性。两者所使用的数据有时是明确的,但经常会改变,更常常是矛盾的,总是不完整的,从而难以在一个动态变化的环境中快速做出决策,而且所要解决的问题往往也不是非常明确。因此,更易导致判断及决策差错。
为此,心理学家开发出了一个双过程推理(dual process reasoning)的概念,来解释决策的认知过程。第一个途径(系统1思维)是快速、直观的,并依赖于模式识别,瞬间做出应急的决定。当抢救患者或面对经典的疾病表现时,它调用的是头脑中 “先行动,后思考”的部分。由于这个过程需要的认知负荷和花费的时间较少,所以它通常是默认的途径。当由专家进行实践时,只要线索和环境是稳定的,这种直觉反映出的是重复模式识别中多年的经验,有很多优势。第二个途径(系统2思维)是更缓慢、更深思熟虑、分析的,系统化地将以往的知识与新的信息整合在一起。它调用的是医疗决策中的“这说不通,我遗漏了什么”部分。虽然快速途径可能得出正确的结论,但这很容易出错,特别是在一些不确定的情景下,或者当反馈出现延迟,以及结果并未立即显现时。诊断性推理也通过这两种途径发生,并且从“快速”到“缓慢”的思维模式的转变可能有助于预防医疗差错。知道何时在系统1和系统2之间进行转换是最关键的。
同时,需开展比较风险评价,对于每种情况都要赋予两种权重:一种是评估这个判断为正确的可能性,而另一种是错误地拒绝一个正确判断所带来的风险。支持风险评价实施的前提是设计一个未来指标的列表,这些未来指标会动态地影响及改变其结论的相对发生概率。在“优秀射手”事件中,苏联使部队进入备战状态(苏联实际上的确这么做了)这一指标,预示着苏联方面更可能发起先发制人的打击,核大战一触即发,人类文明濒临毁灭。建立一个系统的、团队参与的、有多种观点和辩论的机制尤为重要,以避免认知差错,过早得出结论。
在我国,医疗模式决定了信息的碎片化、数据的滞后,没有动态、实时的主动随访评估系统,巨大的门诊工作量导致以系统1思维为主,没有实施系统2思维的余地,更无法实施系统的风险评价,因此,不完整的、不准确的数据与固有的认知误差定会导致更大的诊疗差错风险,迫切需要反思及行动。
请关注本期现代观点:“美苏冷战的教训可帮助减少误诊?”

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