在美国可用的避孕埋植剂是皮下植入避孕棒，避孕埋植剂对几乎所有使用者都是安全的；

可用的宫内节育器包括一个含铜宫内节育器和4个左炔诺孕酮释放宫内节育器。含铜宫内节育器和LNG-IUD不会导致堕胎。

长效可逆避孕（Long-Acting Reversible Contraception, LARC）非常有效，包括避孕埋植剂和宫内节育器（intrauterine device, IUD），每100人-年的妊娠率少于1次。停用LARC后生育率迅速恢复。

避孕埋植剂

在美国可用的避孕埋植剂是皮下植入避孕棒。该埋植剂含有68 mg孕激素依托孕烯，有效期长达5年（图1），其主要作用机制是抑制排卵。孕激素还会使宫颈粘液变稠，抑制精子渗透。

避孕埋植剂对几乎所有使用者都是安全的；唯一的绝对禁忌症是乳腺癌。埋植剂相关并发症很少见，包括疼痛、植入部位血肿和植入深度过深导致的神经血管损伤和难以取出的风险。使用埋植剂时，闭经和频繁的计划外轻度出血都很常见。

避孕埋植剂植入可在月经周期的任何时候进行。如果根据病史不能排除妊娠，建议进行妊娠检测。植入后的妊娠风险较低，无论月经周期如何，妊娠检测结果均为阴性。近期无保护性交的患者可在植入当天口服孕酮紧急避孕。

宫内节育器

在美国可用的宫内节育器包括一个含铜宫内节育器和4个左炔诺孕酮释放宫内节育器（levonorgestrel-releasing IUD, LNG-IUD）。含铜宫内节育器和LNG-IUD不会导致堕胎。含铜宫内节育器是一种用铜线包裹的聚乙烯，有效期长达12年。它主要通过抑制精子迁移来防止受精。放置宫内节育器与更严重的痛经相关。LNG-IUD是一种T型装置，含有左炔诺孕酮，剂量为13.5~52 mg，有效期从3年至8年不等。LNG-IUD通过孕酮对宫颈粘液的作用来防止受精；它们并不会持续抑制排卵。大多数使用者都有轻度月经；有些人闭经，尤其是52 mg LNG-IUD使用者（图1）。

大多数患者可以安全使用宫内节育器。目前怀孕、盆腔炎、子宫内膜癌或宫颈癌以及子宫腔扭曲是绝对禁忌症。此外，LNG-IUD禁止用于近期患乳腺癌的患者。宫内节育器并发症包括出血、感染、疼痛、排出和子宫穿孔。包括穿孔在内的严重并发症很少见（<1%）。

放置宫内节育器前不需要预防性抗生素。应根据性传播感染（sexually transmitted infection, STI）筛查指南进行沙眼衣原体和淋病奈瑟菌筛查。如有指示，STI检测可能在放置宫内节育器时进行。放置宫内节育器后发生盆腔炎的绝对风险较低，无论是否存在性传播感染。STI检测结果阳性的患者应尽快接受治疗；不需要取出宫内节育器。

如果考虑到月经周期日和无保护性交频率等因素，合理排除怀孕，可以在月经周期的任何时间内插入节育器。如果不能根据病史排除妊娠，建议进行妊娠检测。数据支持使用含铜宫内节育器和52 mg LNG-IUD作为高效的紧急避孕方法，在无保护性交后5天内放置。

特殊注意事项

产后和母乳喂养者。出院前给予产后LARC有助于获得理想避孕。多数研究表明，在分娩后立即放置含孕激素的LARC对泌乳、母乳量、纯母乳喂养或婴儿生长没有影响。产后立即放置宫内节育器安全方便；分娩后10分钟内放置宫内节育器的脱落风险（10%-27%）高于间隔数周后放置宫内节育器的脱落风险（2%-10%）。尽管母乳喂养或近期产后患者间隔放置宫内节育器的子宫穿孔风险较高，但绝对风险仍然较低（<1%）。母乳喂养与较低的宫内节育器脱落风险相关。

未产妇和青春期人群。LARC可安全用于未产妇和青少年。研究表明，这类人群的严重宫内节育器并发症没有增加，包括盆腔炎风险没有增加。青少年放置宫内节育器的成功率超过95%，但青少年的宫内节育器脱落率可能更高。放置宫内节育器前不需要常规米索前列醇预处理。可以使用20 ml 1%利多卡因进行颈旁阻滞，减少未产妇的插入疼痛。

宫内节育器“丢失”。放置宫内节育器后无需进行常规随访。怀疑宫内节育器脱落的患者应使用备用避孕方法，直到确定宫内节育器的位置。如果在内窥镜检查中看不到宫内节育器串，盆腔超声可以确定宫内节育器的位置。如果在超声上看不到宫内节育器，则应进行腹盆X线检查。超声检查和影像学检查均未显示宫内节育器，证实宫内节育器不存在。当宫内节育器位于腹腔内时，手术切除是必要的（在放射学成像中可以看到，但在盆腔超声检查中不能看到宫内节育器）。

非宫底宫内节育器。盆腔成像偶尔会发现非宫底（低位或错位）宫内节育器。如果宫内节育器的任何部分低于宫颈内口，或者患者疼痛或异常出血，临床医生应取出非宫底宫内节育器。如果需要，可以立即放置另一个宫内节育器。目前尚不清楚非宫底宫内节育器的失败率是否较高，或者非宫底含铜宫内节育器与LNG-IUD的失败率是否不同。无症状的非宫底宫内节育器完全位于宫颈内口上方的患者可以选择继续放置宫内节育器。

LARC妊娠。由于LARC使用者很少怀孕，与未使用避孕措施者相比，异位妊娠的绝对风险显著降低。如果发生妊娠，临床医生应立即用盆腔超声检查评估妊娠部位，因为妊娠更可能是异位妊娠。使用LARC的宫内妊娠患者应接受妊娠咨询。临床医生应在可见宫内节育器串时取下宫内节育器，以减少产科风险或促进堕胎护理；如果看不到宫内节育器串，则在分娩或流产之前不应尝试取出宫内节育器。

不可接受的LARC使用。证据支持在更年期雌激素治疗中使用52 mg LNG-IUD进行子宫内膜保护，并作为子宫内膜增生的非手术疗法。当月经状态未知时，LARC装置可在其有效持续时间内保持原位。避孕埋植剂和LNG-IUD可减少痛经；LNG-IUD还可以治疗严重的月经出血和子宫内膜异位症疼痛。

结论

LARC对于大多数女性来说是一种安全、高效、可逆的避孕方法。

参考文献：Averbach S, Hofler L. Long-acting reversible contraception with contraceptive implants and intrauterine devices[J]. Journal of the American Medical Association,2022,327:2013-2014.