『手牵手医学新知』第四十一期
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1918年西班牙流感的患者幸存后,在年纪渐长的时候患帕金森的几率比其他没患1918流感的人高。而目前在全球流行的禽流感H5N1病毒也具有类似的能力。神经疾病群发有时候跟随着流感大流行暴发而出现,但是很难在两者之间找到分子的联系。 Richard Smeyne及其同事发现了一种H5N1毒株进入了小鼠大脑并且导致了帕金森病的几种基本特征,包括颤抖、运动障碍以及失去脑细胞。这种细胞损失本身不足以导致帕金森病,但是小鼠的免疫系统被置于一个长期激活的状态。这种激活后来导致了诸如帕金森病和阿兹海默病等疾病典型的蛋白质集合。 这项研究为一种假说提供了证据,即病毒可以增加出现某些严重的慢性疾病的风险,而这些疾病看上去似乎与最初的病毒感染无关。

参考文献:PNAS 2009

比尔及梅琳达·盖茨基金会支持开展了一项宏大的结核防控计划,该计划将把新型疫苗、药物和诊断方法整合起来防控结核。西雅图疫苗和感染疾病研究所的Laith Abu-Raddad等通过数学模型,分析了这些干预措施的预期疗效。 分析显示,对新生儿进行疫苗接种将在2050年时使结核的发病率下降39%~52%;药物治疗会缩短病程,并且对耐药菌有效,使耐药的发生率减少10%~27%;新的诊断方法将使结核的发病率下降13%~42%;而疫苗、药物和诊断方法这三者的联合运用,将使结核的发病率降低71%。

参考文献:PNAS 2009

同型半胱氨酸(Hcy)是蛋氨酸的中间代谢产物,与体内一碳单位的代谢密切相关,高同型半胱氨酸血症是心脑血管病和老年痴呆等多种疾病的危险因素。波士顿大学的学者将659名进展性慢性肾病(肌酐清除率低于30ml/min)、血中Hcy浓度高于15μmol/L的患者随机分成两组,分别口服大剂量复合维生素B(叶酸40mg,维生素B6 100mg,维生素B12 2mg)和安慰剂,并于治疗开始及治疗1年时进行认知功能检测。结果显示,服用复合维生素B可以显著降低血中Hcy浓度(22.5 vs 16.5μmol/L,P<0.001),但是在反映认知功能的各项指标上,服用复合维生素B组与安慰剂组患者之间没有明显差异。因此,不建议慢性肾病患者将服用复合维生素B作为预防认知功能损害的措施。

参考文献:AJKD 2009

哈佛大学学者最新研究显示,IL-23/IL-17通路在狼疮性肾炎发病过程中具有重要作用。他们发现在MRL/lpr小鼠体内,表达IL-17的T细胞数量明显升高,这些细胞同时高度表达IL-23受体和IL-17的mRNA。MRL/lpr小鼠肾小管间质区域存在大量CD3+IL-17+T细胞。将MRL/lpr小鼠的淋巴结细胞在体外与IL-23共同培养后,过继转移至Rag-/-小鼠(不能产生成熟T、B淋巴细胞的小鼠)体内,小鼠的肾小球内出现免疫球蛋白IgG、IgM和补体C3d的沉积,产生明显的肾炎病变,IL-23则可以促进免疫球蛋白和补体在肾小球的沉积。因此,IL-23/IL-17通路可能是狼疮性肾炎的发病的重要机制之一。

参考文献:J Immunol 2009

美沙酮是标准的毒品替代治疗药物,但是有15%~25%的瘾君子疗效不佳。哥伦比亚大学公共卫生学院的Joekes等发现,在难治性毒瘾戒毒中,注射二乙酰吗啡比口服美沙酮更有效。 纳入该试验的患者均为长期注射海络因的难治性毒瘾患者,他们被随机分为美沙酮组和二乙酰吗啡组。二乙酰吗啡组在治疗12个月时仍然继续治疗(即没有退出)的比率是87.8%,而美沙酮组是54.1%。二乙酰吗啡组中有67%的人减少了对毒品的依赖,而美沙酮组为47.7%。研究表明,对难治性毒瘾患者,二乙酰吗啡的依从性好,效果也明显好于美沙酮。

参考文献:NEJM 2009

日本Akizawa T等组织了一项多中心、随机对照临床试验。该试验共有460例中重度慢性肾病患者(血清肌酐值< 5.0 mg/dL)参与。所有患者被随机分配为对照组(低蛋白饮食+降血压)或试验组(低蛋白饮食+降血压+AST-120 6g/d)。试验的主要评估终点是患者的血清肌酐值翻倍、血清肌酐值升高至≥6.0 mg/dL、需要进行肾脏透析或肾移植或者患者死亡。。 结果显示,在试验的56周期间,二组在主要评估终点(对照组43例;试验组42例)和无事件存活率方面没有显著差异性。与试验组患者比较,对照组的胃肠道不良事件发生更少(对照组2例;试验组32例)。 该试验结论为,在1年的试验期间,口服碳吸附剂AST-120并不能显著延缓中重度慢性肾病患者的肾病进展。

参考文献:AJKD 2009

首都医科大学附属北京朝阳医院职业病和临床毒理学专家宋玉果在《欧洲呼吸杂志》发表的研究报告称,2007年1月到2008年4月期间,来自一家印刷厂的7名女工患有呼吸短促等严重的呼吸道问题。经检查,其心脏和肺部有严重的胸腔变色积液和胸膜异物肉芽肿。对其肺部积液和肺切片组织进行了电子显微镜观察。在样本中,均发现了直径30纳米左右的颗粒。这些颗粒甚至存在于肺部上皮细胞质和间皮细胞中。这些女工的工作场所中,研究人员也在聚丙烯酸酯粘贴剂和室内粉尘中发现了类似的颗粒。这是纳米颗粒直接对人类造成伤害的第一宗病例,包括《自然》在内的众多国际科学媒体均对这一事件进行了报道。

参考文献:Eur Respir J 2009

一项对抗抑郁药物与自杀风险关系的荟萃分析显示:年龄越小,抗抑郁药物引起的自杀风险越高。 该研究纳入2005年9月~2006年9月上报到美国FDA的12个抗抑郁药物的随机双盲安慰剂对照研究,共372项研究,99231个受试者,平均年龄42岁。结果显示: <25岁的患者,自杀行为/意念和单纯自杀行为的风险分别是安慰剂组的1.62倍和2.3;而25-64岁患者其风险分别降低21%和13%,≥65岁的患者风险分别降低63%和94%,年龄每增加一岁,自杀行为/意念风险下降2.6%,自杀行为风险下降4.6%。抗抑郁药对不同年龄患者自杀风险的不同影响机制有待进一步研究。

参考文献:BMJ 2009

身心疲惫(Burnout)是个体对长期的情绪和人际关系紧张产生的应激反应,主要表现为体力、情感和精神的耗竭。据调查约25%的医务工作者有身心疲惫。在精神病科,由于经常处理慢性复发性疾病、面对患者自杀以及对患者暴力行为的恐惧,再加上高工作强度等,使得精神科医生的身心疲惫尤为严重,自杀率远高于其他科医生。在低收入和中等收入国家中,精神科医务工作者存在巨大人才缺口,至多15%的医学生会考虑在精神科工作。

参考文献:Lancet 2009

英国大约有2700万人没有做到每周5次,每次30分钟的推荐运动量。在由欧洲32个国家组成的\"锻炼身体\"联盟中,英国人的锻炼水平居第21位,处于中下游。英国国家卫生局每分钟要支出超过3000英镑治疗那些本可以通过规律锻炼而避免生病的患者。 现任英卫生部长Andy Burnham认为,问题部分在于\"锻炼身体\"项目已经被竖以高阁,无人问津。为此,在他领导下的卫生部将接管此项目。他还提出让英国人跳舞、骑车、游泳、步行,以在10年内使英国人的锻炼水平提升到欧洲的第4位。 Burnham先生要求初级卫生机构的全科医生们不要等待政府方案,富于想象力、有创造性地给病人开\"锻炼\"身体的医嘱,并因地制宜地与当地体育馆、其它合适的中心达成相关协议。

参考文献:BMJ 2009

美国人口资料局最新报告显示,预计到2011年全球人口总数将增至70亿,到2050年将突破90亿。绝大部分人口增长出现在亚洲、非洲、拉丁美洲的发展中国家,尤其是那些最为贫困的国家和地区。到2050年,全球贫困国家的人口增长最快,人口总数将翻一番,约从8.28亿增加至16.66亿,这些国家有49个,其中33个在非洲。而发达国家的人口总数将增加7%,从目前的12.3亿增加至13.2亿。专家预计,到2050年,印度将取代中国成为全球人口总数最多的国家,届时印度的人口总数将超过17亿。中国的人口总数将排第二,超过14亿。美国排第三,人口总数将达4.39亿。

参考文献:Nature 2009

美国耶鲁大学医学院的Harlan Krumholz等调查了1995年~2006年间美国急性心肌梗死患者的死亡率,发现有了明显下降。调查数据显示,患者平均年龄从1995年的77.0岁上升至2006年的79.1岁。51.0%的患者为女性,89.3%为白人,6.7%为黑人,4.0%为其他人种。10年间,急性心梗患者并发症发生率持续增高,包括高血压、糖尿病、肾病和慢性阻塞性肺病。平均住院时间由7.9天(1995年)缩短至7.0天(2006年)。患者30天的死亡率从18.9%(1995年)下降至16.1%(2006年),院内死亡率由14.6%下降至10.1%,校正风险后的死亡率由18.8%降低到15.8%。各医院间急性心梗死亡率的差距也在缩小。

参考文献:JAMA 2009

来曲唑(Letrozole)是一种芳香酶抑制剂,与选择性的雌激素受体调节剂\"他莫西芬\"一样,被用于治疗乳腺癌。在治疗方案上,到底是单药好,还是续贯使用来曲唑和他莫西芬更好,还是个未知数。 为探讨治疗这些方案的优劣,国际乳腺癌研究小组的专家们开展了一项随机双盲研究。绝经后的女性乳腺癌患者被随机分配入组,前两组为单药治疗组,分别连续5年使用来曲唑或他莫西芬;另外两组为序贯治疗组,其中一组先用2年来曲唑,再用3年他莫西芬;另一组先单用2年他莫西芬,再使用3年来曲唑。 经过71个月的随访发现,续贯治疗组患者的无病生存率并不优于单药治疗组,不良事件发生率也不低于单药组。换句话说:用药并非多多益善。

参考文献:NEJM 2009

希腊学者Evangelia等观察了运动对长期透析患者心血管疾病相关风险因素的影响,发现适当运动能改善有氧代谢能力,减少突发心脏死亡的风险因素,对患者长期预后有益。 该随机对照研究共有ESRD患者59例,接受每周三次,每次4小时透析治疗。随机分到运动组30例,对照组29例,运动组接受为期10个月的锻炼项目。随访期间,运动组(9例)处于突发心脏死亡高风险人数显著少于对照组(20例);所处风险因素数量显著减少;运动组VO2peak变化、左室射血分数、SDNNs及LF/HF比值均显著优于对照组。因此适当运动能改善长期透析患者有氧代谢能力,减少突发心脏死亡的风险因素,对患者长期预后有益,但该研究结果中未对患者生存率进行观察。

参考文献:

辅助关怀(Palliative Care)的主要对象是患有严重疾病且存活期有限的患者,治疗的重点是维持患者的生命品质。为了研究辅助关怀对晚期癌症患者的生活质量、病情症状、情感和医疗资源使用方面的影响,美国、英国等国的研究人员进行了一项随机对照临床试验。 研究人员共纳入322名晚期癌症患者,随机分为试验组161名和对照组161名。试验组接受辅助关怀;对照组接受常规护理。经过3年随访观察发现同常规的肿瘤治疗护理相比,常规肿瘤治疗加上辅助关怀可以提高患者生活质量,改善患者情绪,但是对疾病症状和患者住院次数和急诊就诊率方面并没有改善。

参考文献:JAMA 2009

1988年~1997年的一项回顾性研究证明与硫唑嘌呤相比,霉酚酸酯治疗肾移植患者可以明显提高患者生存率,降低由于移植物失功能造成的死亡率。由于这些回顾性研究都是在2000年之前进行的,并且两种药物均与环孢素A联用。近日佛罗里达大学的研究人员进行一项前瞻性研究,得到了与以前不一样的结果。研究人员纳入1998年~2006年进行单侧肾移植手术的9858名患者,94747名患者接受霉酚酸酯治疗,3833名患者接受硫唑嘌呤治疗;主要评估患者死亡时间、移植物失功能时间、合并症和肾功能。通过研究发现急性排异反应发生率相同,但霉酚酸酯的医疗花费比硫唑嘌呤要高。

参考文献:Am. J. Transpl. 2009

2009年8月26日《美国医学会杂志》报道,研究人员对2005年~2006年美国疾病预防控制中心收集的17个州的死亡数据研究后发现,约四分之一(24%)自杀死亡者与饮酒相关,在这些自杀人群中,美国的印第安人、阿拉斯加土著人最多(37%),其次为西班牙裔人、拉美裔人(29%)。对自杀人群的年龄分析发现,30岁~39岁自杀人群中,印第安人和阿拉斯加土著人最多(54.3%)。20岁~29岁自杀人群中,印第安人和阿拉斯加土著人最多(50.0%),其次为西班牙裔人(37.3%)。从性别上看,除了非西班牙裔的印第安人和阿拉斯加土著人以外,其他种族的男性饮酒自杀人数均比女性高。

参考文献:JAMA 2009

截止目前,文献报道的来氟米特相关肺炎共计32例(男13例,女19例),均为类风湿关节炎患者。所有发生肺炎的患者均有甲氨蝶呤(MTX)应用史或间质性肺病史。80%的病例在开始服用来氟米特的前20周内,发生来氟米特相关肺炎。服药12周内即发生间质性肺炎的患者中,绝大多数为服用负荷剂量的患者或既往有间质性肺病史的患者。报道的32例患者的病死率为19%,其中,2例死亡病例系此前出现过MTX导致的肺炎患者。以下情况,来氟米特相关肺炎的死亡风险较高:1)出现弥漫性肺泡损伤;2)此前曾发生过间质性肺炎;3)HRCT视肺部病变呈片状玻璃影样变。

参考文献:J Rheumatol 2009

一项来自泰国的研究显示儿童狼疮肾炎患者中,肾脏病理表现为弥漫增殖性狼疮肾炎的患者预后并非最差。研究者回顾分析了1985年~2007年间在泰国Songklanagarind医院诊断为狼疮肾炎的年龄≤18岁的患者。其中180人进行了肾脏活检。结果发现,病理表现为II型和患者和病理表现IV的患者其肾脏存活率和总体生存率基本相似(P=0.3)。性别是决定生存率的独立危险因素。与女性患者比较,男性患者死亡风险是前者的2.6倍。

参考文献:NDT 2009

由于大多数抑郁患者首次就诊由全科医生负责,英国莱斯特总医院研究者对41个研究50371例患者展开荟萃分析,了解初级医疗中抑郁诊断准确率。研究显示:初级医疗中,全科医生能够准确诊断47.3%抑郁(95%CI,41.7%~53.0%),正式在医疗病历中记录33.6%抑郁,准确排除大多数(81.3%)非抑郁患者。 研究者认为,抑郁患者多伴有躯体疾病,初级医疗中由于医疗时间和资源有限,医生优先诊治躯体疾病而忽略了对抑郁的诊断。建议医生在初级医疗中不要依赖一次性抑郁评估,对疑似抑郁患者进行多次评估可以有效改善抑郁诊断的准确率。

参考文献:Lancet 2009

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