『手牵手医学新知』第三百零六期
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脂肪组织中的巨噬细胞会在个体肥胖的情况下导致脂肪组织炎症,并诱发胰岛素抵抗和葡萄糖不耐受。最新发现,这种脂肪巨噬细胞能够通过招募骨髓中的骨髓细胞到脂肪,从而使得炎症和疾病更加恶化。 Prabhakara Nagareddy等研究人员发现,肥胖小鼠的脂肪组织中的警报素S100A8 和S100A9 水平都出现了上升。这些分子能够激活脂肪巨噬细胞中的TLR4-MyD88通路,从而导致细胞炎症,并产生活化的IL-1β。该细胞因子在被释放入循环系统后,能够到达骨髓,从而将信号传导给骨髓细胞祖细胞和粒细胞祖细胞,诱导其发育为单核细胞和中性粒细胞,并最终“入住”脂肪组织。 通过这种方式,脂肪巨噬细胞招募到新的巨噬细胞,从而使得该组织的炎症情况更加恶化。因此,可以通过靶向IL-1β来治疗2型糖尿病。

参考文献:Cell Metab 2014

美国俄亥俄州立大学Woyach JA等的一项研究揭示了布鲁顿氏酪氨酸激酶(BTK)抑制剂ibrutinib的耐药机制。 Ibrutinib是治疗慢性淋巴细胞白血病(CLL)的有效药物,然而,部分患者在Ibrutinib治疗期间病情复发,其耐药机制尚不明确。 研究人员对6例Ibrutinib耐药的患者的基线及复发时的采样做了全外显子组测序,对突变位点进行功能分析。此外,对9例持续性淋巴细胞增多症患者的样本的抗性位点进行Ion Torrent测序。 6例ibrutinib耐药的患者中,5例在BTK的Ibrutinib结合位点发现半胱氨酸-丝氨酸突变;2例在PLCγ2发现3个不同突变。功能分析表明,BTK的 C481S突变导致一个蛋白只能被Ibrutinib可逆性的抑制。PLCγ2的R665W和L845F突变则都是潜在的获得性功能突变,导致B细胞受体活性升高。持续性淋巴细胞增多症患者中均未发现这些突变。

参考文献:NEJM 2014

芬兰的Knip M博士等组织了一项全球多中心、双盲随机对照试验,以评估广泛水解的配方奶粉是否能降低婴幼儿体内与糖尿病相关的自身抗体的累积发生率。 2002年5月至2007年1月期间,1078例婴儿被随机分配至断奶前使用广泛水解酪蛋白的配方奶粉,1081例对照组婴儿使用传统牛奶为基础的配方奶粉(补充了酪蛋白水解物的20%的常规牛奶配方),平均随访7年。主要终点为所分析的4种自身抗体中至少有2种阳性。 结果显示,对照组达到主要终点的比例为11.4%,而水解酪蛋白配方奶粉组为13.4%,未校正风险比率(HR)为1.21。校正各项混淆因素后,HR为1.23。两组之间的不良事件发生率没有显著差异。 该研究认为,水解配方的婴儿奶粉并不能显著降低婴幼儿的I型糖尿病风险。

参考文献:JAMA 2014

《柳叶刀》杂志发表了表观基因组范围关联研究(EWAS)的进展,发现了一种新的表观遗传机制,找到了3个与肥胖有关的基因位点。 莱斯特大学Nilesh Samani教授等对DNA甲基化进行了检测,从而探讨其与肥胖的关系。研究人员从459名欧洲裔入组者身上采集了全血DNA样本,在基因组范围内的超过35.1万个位点上,利用基因芯片技术检测了DNA的甲基化水平,并确定了5个甲基化水平与身体质量指数(BMI)有关的位点。随后,研究者又在另外两组欧洲裔患者中验证了这些结果。 研究证实,有3个位于HIF3A基因附近的甲基化位点与BMI之间具有密切联系,分别为cg22891070、cg27146050和cg166772562。其中,cg22891070是最显著的位点,这一位点的甲基化每增加10%,BMI就会增加3.6%。

参考文献:Lancet 2014

作为研究血液稀释剂安全性工作的一部分,美国食品药品监督管理局(FDA)近期发布了一项比较华法林和达比加群酯相对风险的大型研究结果。对于呈交FDA的不良反应分析结果显示,随着越来越多地使用达比加群酯,其出血风险出人意料地高。 该研究对134000例65岁以上参加医疗保险的患者病历记录进行了研究。结果发现,相比于华法林,达比加群酯造成中风、脑出血和死亡的风险更低。然而达比加群酯的胃肠道出血发生率更高。研究还发现,这两个药物的心肌梗死风险相仿。基于这些结果,FDA仍然认为,达比加群酯具有更佳的风险收益比。为了降低达比加群酯的出血风险,安全用药实践研究所(ISMP)建议FDA批准该药的更低使用剂量和一项帮助判断患者出血风险的检测。

参考文献:JAMA 2014

纽约西奈山医疗系统罗斯福医疗中心心脏科的研究人员,对肺栓塞患者溶栓疗法的全部随机研究进行荟萃分析,该研究结果刊登在2014年的JAMA杂志上。研究人员通过检索数据库共纳入16项临床试验,包含2115例受试者。主要终点是全因死亡率和大出血。次要终点是栓塞复发的风险和颅内出血。分析结果表明:与抗凝疗法相比,采用溶栓疗法后,各种原因引起的死亡率更低,抗凝疗法死亡率为3.98%,溶栓疗法为2.17%;但溶栓疗法大出血的风险更高,抗凝疗法为3.42%,溶栓疗法为 9.24%; 溶栓疗法颅内出血的比例更高,抗凝疗法为0.19%,溶栓疗法为 1.46%。溶栓疗法引起的栓塞复发风险较低,为1.17%,抗凝疗法为3.04%。该研究结果表明,溶栓疗法能降低肺栓塞患者的死亡率,但增加了大出血和颅内出血的风险。

参考文献:JAMA 2014

美国德克萨斯州休士顿贝勒大学医学院的Claudia S. Robertson教授等人发表文章指出,输血和使用促红细胞生成素(EPO,即促红素)不能改善创伤性脑损伤神经功能的恢复。 研究人员在2006年5月~2012年8月期间,纳入了200例神经外科重症监护室的闭合性颅损伤患者,损伤发生在6小时内,分为EPO(剂量500IU/kg)组102例,安慰剂(生理盐水)组98例,进行随机对照研究,采用析因设计来评价疗效。给患者输血,99例患者的血红蛋白输血阈值为7g/dL,101例患者的阈值为10g/dL。 结果显示,无论是输血,还是使用EPO,对颅脑损伤患者6个月后的神经功能评分都不能起到改善作用。而且,如果给患者输血,当输入血红蛋白最大值达到10 g/dL时,可能还会使不良事件的发生率增加。

参考文献:JAMA 2014

美国哈佛大学医学院Andrew X. Zhu等人的研究结果提示,药物依维莫司(Everolimus)不能提高晚期肝癌(HCC)患者的总生存期(OS)。 研究人员于2010年5月至2012年3月期间,进行了一项随机、双盲、Ⅲ期临床试验,将546名成人晚期HCC患者纳入试验,患者巴塞罗那临床肝癌分期为B期或C期、肝功能Child-Pugh分级为A级,这些患者不耐受索拉非尼或者服用索拉非尼之后病情仍在发展。将患者随机分为依维莫司组(n = 362)或安慰剂组(n = 184),分别给予7.5mg/d依维莫司或相应剂量的安慰剂,两组都使用最佳的支持治疗。 结果显示:依维莫司组有303例死亡(83.7%),中位OS为7.6个月,安慰剂组有151例死亡(82.1%),中位OS为7.3个月。2组间OS无显著差异,表明依维莫司治疗晚期肝癌无效。

参考文献:JAMA. 2014

一项多国、多中心、非盲、非劣效性,Ⅲ期临床研究表明,新药度鲁特韦很可能是未经治疗的HIV感染者一种极好的治疗选择。 这项由西班牙、美国、德国等国的研究人员联合开展的FLAMINGO研究显示,度鲁特韦每天一次(50mg)优于作为一线用药的地瑞那韦联合利托那韦每天一次(800mg+100mg)。 FLAMINGO是一项头对头比较的研究,在9个国家的64个研究中心开展。484名未经抗逆转录病毒治疗的HIV-1感染者被随机分入度鲁特韦组或地瑞那韦+利托那韦组。 48周后,217例(90%)度鲁特韦组、200例(83%)地瑞那韦联合利托那韦组患者的HIV-1 RNA拷贝数大幅下降到了每毫升血50个拷贝以下,度鲁特韦表现更优。两组治疗后均未出现耐药性。最常见的不良事件是腹泻、恶心、头痛。

参考文献:Lancet 2014

意大利玛利亚维多利亚医院等处的研究人员提供的一项新证据提示,秋水仙碱在心包炎的全过程中——无论是急性心包炎、首次复发还是多次复发,都始终保持着有效性。 低剂量秋水仙碱用于治疗急性心包炎及心包炎的首次复发是安全有效的。然而,这种药物对于反复发作的心包炎是否也安全有效则尚无定论。 在这项多中心、双盲试验中,240例心包炎多次复发的成年患者被随机分配入安慰剂组或秋水仙碱组。随访18个月后,秋水仙碱组复发风险相对降低了51%。 研究表明,秋水仙碱治疗心包炎多次复发的患者可有效降低复发率。这一结果结合其他随机对照试验的结果共同提示,无论是急性还是复发性心包炎,秋水仙碱都应该被作为一线治疗用药,当然前提是没有禁忌症或特殊指征。

参考文献:Lancet 2014

美国罗彻斯特大学医学中心皮肤科Lisa A. Beck博士等人的一项研究表明:人单克隆抗体——dupilumab,可以快速改善成人中度至重度特应性皮炎。 研究人员进行了一项随机、双盲、安慰剂对照的临床试验,纳入中度至重度特应性皮炎患者。在4周的单药研究中,dupilumab快速改善患临床指标、生物标志物水平和转录组等。在12周的单药研究中,dupilumab的疗效优势更为明显:dupilumab组和对照组的湿疹面积及严重度指数(EASI)得分减少50%的患者比例分别为85%和35%;皮肤损害整体评分在0~1的患者比例分别为40%和7%;瘙痒评分降低比例分别为55.7%和15.1%。在同时应用糖皮质激素的研究中,dupilumab组和对照组的EASI-50的患者比例分别为 100%和50%。 不良事件方面,鼻咽炎和头痛是dupilumab组最常见的不良事件,而皮肤感染更常发生于安慰剂组。

参考文献:NEJM 2014

《柳叶刀》杂志的一项研究显示,佐他莫司洗脱支架(Z-ES)长期预后与西罗莫司洗脱支架(S-ES)相当。奥胡斯大学医院心脏病科Michael Maeng的研究团队,对Z-ES和S-ES长期预后开展一项多中心、开放性、优效性、随机对照研究。共纳入5个冠脉介入治疗中心2332位成年冠心病患者,他们被随机分为Z-ES组(1162人)和S-ES组(1170人),主要终点事件包括心源性死亡、心肌梗死和靶血管再血管化。研究发现在1年随访时,Z-ES组主要终点事件发生率比S-ES组高,Z-ES组8.0%vs S-ES组3.9%(OR=2.13)。但到了5年,两组主要终点事件发生率相当,Z-ES组17.0%vs S-ES组15.6%(OR=1.10)。研究人员指出,虽然在1年随访时Z-ES比S-ES有优势,但长期随访到5年时,两组预后无显著差异。

参考文献:Lancet 2014

《柳叶刀》杂志的一项研究显示,胎儿镜下激光凝固胎盘吻合血管术治疗双胞胎输血综合征(TTTs)安全有效。TTTs是双胎妊娠中一种罕见且严重的并发症,为了评估胎儿镜下激光凝固胎盘吻合血管术对该病的疗效和安全性,Femke Slaghekke等人开展了一项开放标签、多中心、随机对照试验。274位妇女被随机分为激光治疗组(n=139)和标准治疗组(n=135)。主要终点为双胎贫血-多血序列综合征(TAPS)、双胎输血综合征复发、围产儿死亡率、严重的新生儿疾病发生率的复合终点。研究发现,激光治疗组主要终点发生率比标准治疗组低(34%vs49%),其中激光治疗组TAPS、双胎输血综合征复发风险也比标准治疗组低(3%vs16%,1%vs7%),两组围产期死亡率和新生儿重症发病率均无显著区别。在安全性方面,两组均无严重不良反应发生。

参考文献:Lancet 2014

Ⅲ期临床试验结果表明,吡非尼酮和尼达尼布在降低特发性肺纤维化进展方面的效果均显著优于安慰剂。 在吡非尼酮研究中,共纳入555名患者,随访52周,发现吡非尼酮降低死亡或疾病进展相关风险达43%。胃肠道和皮肤相关不良反应在吡非尼酮组的患者中更为常见,但程度较轻。 尼达尼布研究共包括两项为期52周的Ⅲ期临床试验,共纳入1066名患者,分为药物组和安慰剂组,每天服用两次尼达尼布或安慰剂。在第一项试验中,尼达尼布组患者用力肺活量年降低率为114.7ml,安慰剂组为239.9ml。在第二项试验中,这两个数据分别为113.6ml和207.3ml。尼达尼布引起的最常见的不良反应为腹泻,但因此而退出研究的患者不超过5%。

参考文献:NEJM 2014

一项在东帝汶的研究表明,反复发生公共暴力,可能导致创伤后应激障碍和严重的压力增加。 澳大利亚研究人员对暴露于大冲突中的1022名东帝汶成年人进行了两次心理健康的调查评估。第一次评估是在2004年,也就是从1975年一直持续到1999年,被印尼占领期间发生严重侵犯人权行为后的第4年。第二次评估是在2010~2011年,而在之前的2006~2007年国家发生过一段时间内部冲突。 两次调查相隔6年,创伤后应激障碍从2004年的2.3%增加到了2010年的16.7%;严重压力的比例从5.6%增加到15.9%。内部冲突期间患病率增加了,研究人员推测,虽然与印尼占领期间相比,内部冲突期间侵犯人权的情况并不严重,但内部冲突对人们的士气、集体凝聚力、安全感造成了不利影响。

参考文献:Lancet Global Health 2014

世界卫生组织宣布野生脊髓灰质炎病毒的传播是一个突发公共卫生事件,需要国际应对,防止疾病死灰复燃。 世卫组织小组在四月下旬召开会议讨论最近增加的脊髓灰质炎病例以及病毒在超过3个国家(巴基斯坦、尼日利亚、阿富汗)传播并且持续传播至其他国家(喀麦隆、赤道几内亚、埃塞俄比亚、以色列、索马里以及阿拉伯叙利亚共和国)。值得关注的是,传播发生时间为1~4月,通常一年中脊髓灰质炎的传播在这个时间是最低的。 脊髓灰质炎病毒在夏季变得更加活跃,为了阻止这种病毒的进一步传播,世卫组织要求巴基斯坦、尼日利亚和阿富汗确保他们的国民和长期滞留的游客在出境前提供最近的脊髓灰质炎疫苗接种证明。他们鼓励有脊髓灰质炎病例的其他7个国家也这么做。

参考文献:JAMA 2014

《新英格兰医学杂志》近期报道了一例罕见的双侧晶状体游离的婴儿病例。 Baden LR博士报道,1例健康的1岁男孩被父母急诊送至医院。主诉男孩双眼会突然出现类似球状的物体,但没有明显的视觉困难。检查发现,男孩双眼的球状透明晶状体会脱位至前室。然而,仰卧进行超声检查时,晶状体会自发复位至玻璃腔。 麻醉下检查,男孩的角膜清晰度正常,角膜直径13mm,双眼眼内压14mmHg,双侧透明晶状体自由漂浮在玻璃腔内。随后,患儿接受了玻璃体晶状体切除术。术后5年,患儿出现了双侧无晶状体的青光眼,给予双重抗青光眼的药物治疗,以控制眼内压。最近一次随访时,患儿视敏度分别为20/25和20/50,眼内压分别为12mmHg(右侧)和13mmHg(左侧)。需要对患者进行终生随访,来控制眼内压和监控视觉功能。

参考文献:NEJM 2014

为了减少安眠药的残留嗜睡风险,FDA要求安眠药右旋佐匹克隆的生产商降低推荐初始剂量。 2013年FDA曾警告内科医生:服用安眠药物唑吡坦的患者即便在一整晚的睡眠后,可能仍难以驾驶车辆。驾驶能力的损伤风险在女性患者和服用缓释剂剂型患者中尤为明显。当时,FDA要求制药商降低推荐的初始剂量,并且建议内科医生按照能够诱导睡眠的最低剂量进行处方。 现在,FDA又要求在右旋佐匹克隆的药品包装标签上降低推荐的初始剂量。作出这项要求是基于:按照目前的药物剂量进行服药,可能会导致长达11小时的驾驶能力和其他活动的损伤。新的推荐初始剂量为1mg(降低了2mg)。如果需要,可以增加服用剂量,但高剂量可能会增加第二天受到损害的风险——即使服药者没有感觉到。

参考文献:JAMA 2014

性别非特异性癌症在男性人群中的患病率和死亡率更高,但其深层的原因却并不明确。最近,一项在1000多位成年男性中开展的研究显示,外周血细胞中的Y染色体镶嵌式缺失(LOY)也许是造成男性癌症风险和死亡率更高的原因。相关文献发表于Nature Genetic。 研究人员在982位受试者中检测了镶嵌式LOY对患者存活率的影响。所有受试者在入组时都为非癌症患者。在中位随访8.7年后,那些有LOY男性比无LOY男性的存活时间平均短了5.5年,而且其非血液癌症相关死亡的风险也更高。

参考文献:Nat Med 2014

286名志愿者为期1年的临床研究表明,基于警觉的复发干预(MBRP)能够显著降低药物滥用和酗酒。在接受治疗的药物滥用患者中,一年内的复发率为40~60%。参与者被随机分配至3种不同方案的干预组。一种是为期8周的MBPR干预组,MBPR主要是让参与者意识到能够引起复发的环境因素,以及情感和身体因素。第二种是常规干预措施。第三种是意识-行为复发干预(CBRP),包括处理压力技能、解决问题、获取目标和社会支持等。在第3个月的时候,3组参与者并未表现出不同。在第6个月时,CBPR和MBPR组比常规干预组患者酗酒的天数减少31%。1年后,MBPR组比CBPR组药物滥用的天数低31%,并且酗酒的天数显著低于CBPR组。这种长期的MBPR效果可能是由于参与者提高了识别和接纳负面情绪的能力。

参考文献:JAMA Psychiatry2014

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