『手牵手医学新知』第二期
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目前,常用的肾脏支持治疗方式有如下三种:间歇血液透析(IDH)、低效维持透析(SLED)、持续静脉血液滤过(CVVHDF)。全美最大规模的一项有关肾脏替代治疗的多中心、随机、平行试验,评估了不同程度的肾脏支持治疗对急性肾衰竭患者预后的影响,有可能改变急性肾衰竭透析治疗的临床实践指南。结果显示,同非深度透析(每周三次,Kt/V为1.2-1.4[IHD和SLED]或每小时总流出率为20ml/kg[CVVHDF])相比,深度透析(每周六次,Kt/V为1.2-1.4[IHD和SLED]或每小时总流出率为35ml/kg[CVVHDF])对降低患者的死亡率、增加肾功能改善率,及减少非肾脏器官衰竭方面没有优势。

参考文献:

医生们试图用不同方式来改善透析患者的疗效及生活质量,包括提高透析剂量、采用透析与超滤交替法、改变透析时间表、重点预防和治疗并发症及合并症等。《NATURE CLINICAL PRACTICE》杂志的肾脏学分册,在08年11月发表了加拿大多伦多大学Andreas Pierratos教授的文章,对这些透析方法的疗效和利弊进行了比较。 结果显示,每日夜间透析的方法,带来的益处最大。包括降低死亡率、改善生活质量、提高对血压、血磷的控制程度等,其取得的疗效甚至与肾移植相当。但鉴于操作的可行性、治疗费用的增加,这一方法的大规模实施还有一定难度,医生和透析设备的生产厂商都在为实现这种更安全有效的透析方式而努力。

参考文献:

罗格列酮属于噻唑烷二酮类(TZDs)PPAR-γ调节剂,作为降糖药, meta分析显示,它增加心肌梗塞和心血管源性死亡风险。今年早些时候,ACCORD试验因强化治疗组(91%使用罗格列酮)过高的特别是心血管源性的死亡率而被终止。由此,美国糖尿病协会和欧洲糖尿病研究协会决定,在罗格列酮对心脏影响的前瞻性研究RECORD试验结果出来之前,在指导手册中明确反对Ⅱ型糖尿病人使用罗格列酮,该药由GSK生产。

参考文献:

在苏格兰进行的多中心随机双盲对照试验显示,不论是单用或是合用,阿司匹林与抗氧化剂在糖尿病和无症状周围血管疾病的患者中,都不能发挥心血管事件的一级预防作用,也不能降低上述疾病的死亡率。因此,对于糖尿病患者,阿司匹林目前只能推荐作为心血管疾病的二级预防措施。

参考文献:BMJ 2008

CRP是炎症标志物之一,有研究提示CRP升高可能预示患者缺血性心脑血管疾病风险增加,二者是否存在因果关系不详。通过对2238例缺血性心脏病患者,612例缺血性脑血管病患者,以及4474名健康对照者研究证实, CRP基因多态性虽然与CRP水平有关,但对缺血性心脑血管病并无预测价值。尽管超敏CRP升高伴随心脏病和卒中风险增加,由于CRP遗传学的复杂性,彻底回答二者是否存在因果关系有待进一步确定。

参考文献:

美国一项前瞻性研究显示,体重正常的绝经妇女多进行大运动量锻炼,可降低乳腺癌的风险。美国国家癌症研究所的Leitzmann MF对32269名绝经妇女进行长达11年跟踪研究。结果发现:大运动量与乳腺癌风险的关系为RR=0.87(P=0.08),但仅限于体重正常的妇女(BMI<25kg/m2),其RR=0.68(P=0.008);而对那些体重超重的妇女效果不明显(RR=1.02,P=0.86),因为体重超重增加妇女罹患乳腺癌的风险。 研究人员说,大运动量锻炼既包括快走、打网球、跳健美操、在野外骑自行车和跳舞等体育活动,也包括擦洗地板和擦窗户等家务活。\"非剧烈运动\"对预防乳腺癌没有效果,这些\"非剧烈运动\"包括使用吸尘器、洗衣服、散步、远足、慢跑和打保龄球等。 研究人员认为,大运动量锻炼能提高人的身体机能,增强身体免疫力,减少致癌因素并避免慢性炎症,从而降低了患乳腺癌的风险。

参考文献:

加拿大蒙特利尔魁北克大学的一项研究结果表明,同时期,年长的科学家较年轻者发表更多的科研论文。该研究分析了14,000名教授发表的文章,50-70岁的科学家每年所发表的文章几乎是年轻科学家(30-40岁)的两倍。而且,年长科学家所发表的文章引用率更高。 1970年,首次获得美国NIH基金资助的研究者平均年龄为34岁,这一年龄到2004年已经提高到了42岁。

参考文献:

《Nature》新闻:宾夕法尼亚州的\"智慧遗传\"公司(公司名)在推出代号为\"阿尔茨海默病镜子\"的基因检测服务仅8个月后,就停止该项服务。该服务是通过检测名为APOE的基因片段来预测的,该基因会使阿尔茨海默病的发病风险提高15倍。APOE检测仅适用于那些已有痴呆的人,而不能用于那些没有认知障碍的庞大人群。\"智慧遗传\"公司的财务模型也有问题:该公司的APOE单项检测就要花费几百美元,而其它基因公司可以在一系列检测中,包含这项检测。另外,从伦理上讲,即使检测出今后将要患阿尔茨海默病,在没有可靠药物的情况下,得到的仅仅是焦虑,对疾病本身毫无用处。

参考文献:

透析患者已有不少心血管死亡方面的研究,但少有心源性猝死(SCD)的研究。从终末期肾病最佳治疗选择研究(CHOICE)中,随机选择1041名透析患者,前瞻性分析SCD发生率及其与炎症、营养不良以及传统心血管危险因素之间的关系。 数据显示,透析后,中位2.5年,SCD为22%。Cox比例风险回归分析,高位三分位数组高敏CRP和IL-6增高,SCD率是低位三分位数组的2倍,白蛋白下降,高位组SCD率是低位组的1.35倍。 结论认为CHOICE常见SCD,与传统心血管危险因素相比,炎症和营养不良显著增加SCD发生率,透析早期高敏CRP水平是SCD的预测因子。还需更多的前瞻性研究明确他们之间的关系,从而改善透析患者的存活时间。

参考文献:

近来,两个独立的研究显示,MYH9基因变异可以部分解释黑人中增加的肾脏疾病的风险。根据NIH的研究结果,60%的黑人携带有该变异基因,而白人中只有4%的人携带。另外,携带者发展为FSGS的风险增加3倍,发展为HIV相关性FSGS的风险增加5倍,发展为非糖尿病性肾衰的风险增加1倍。

参考文献:JAMA 2008

专家呼吁在研究心血管疾病危险时,应强调男性勃起机能障(简称ED)的重要性。研究显示,ED会增加患者50%的发生冠状动脉事件的风险。这与中度吸烟、一级亲属家族史的风险度是一样的。尤其是在2型糖尿病中,ED是一个比较好的冠状动脉风险的预测因子。

参考文献:BMJ 2008

已有研究显示,痛风增加心血管疾病患者死亡率,但终末期肾病患者是否有类似情况没有得到很好研究。近期美国科学家从美国肾脏数据系统中抽取259209例患者资料 ,研究痛风对透析患者死亡率的影响,发现透析患者痛风发病率在透析第1年和前5年分别为5%和15.4%。痛风发病的独立风险因素包括黑色人种、年长、女性、高血压、缺血性心脏病、充血性心衰和饮酒。Cox回归分析表明,痛风作为独立风险因素增加血液透析患者1.5倍死亡风险(HR1.49, 95%可信区间,1.43至1.55),该现象的具体机制有待进一步研究。

参考文献:

近日,《nature》杂志报道了一种可佩带的人工肾。传统的透析技术不但产生高额的治疗费用,而且死亡率高。人工肾采用最新材料和技术,小巧,轻便,每日持续佩带,能够使患者免遭透析机每周3次的折磨。最近进行的临床试验已经证明了人工肾的安全性和有效性。人工肾的出现可以改善患者生活质量,降低死亡率,可以使病人在过正常生活的同时,生命也得到延长。但这种人工肾面临的最大挑战就是转变患者治疗观念,可以被更多的患者接受。

参考文献:

他汀类降血脂药对普通人群防治心血管效果好但对肾移植患者的效果仍然不清楚,该研究调查了1990-2003年2041个首次异体肾移植的患者及移植物的生存状况,12年生存率,他汀组为73%,对照组为64%(p=0.055)。所有原因所致的病死率, 调整后风险比0.64,95%CI为0.48-0.86。同期移植物存活率,他汀组为76%,对照组为70%(p=0.055),所有原因所致的病死率, 调整后风险比0.76,95%CI为0.55-1.04。边缘结构模型也得到了相同的结果。说明他汀类降脂药能延长肾移植患者存活时间,但不能延长移植物存活时间。结论令人鼓舞,但确切的因果关系需要做随机临床试验进行确证。

参考文献:

全球每年有500,000人因感染麻疹病毒而死亡,中国每年也有很多成年人感染麻疹,且症状比儿童严重。该研究用上海成年麻疹病人和年龄配对的健康人血样来了解成年麻疹病人的免疫状态,与对照组相比,患者外周血单核细胞(PBMC)IFN-mRNA水平下降,但是IL-2、IL-10、和IFN-γ基因表达以及血浆含量增高。培养的PBMC在麻疹感染早期也有相似的细胞因子表达谱。同以前对儿童患者的研究相比,患者组PBMC CD4+和CD8+T细胞总数并不下降,而且CD4+CD25+调节性T淋巴细胞显著升高。说明成年麻疹病人在疾病急性期有Th1/ Th2混合型免疫应答,伴随包括I型IFN抑制的先天和适应性免疫的严重抑制,免疫抑制可能与调节性T淋巴细胞和血液中IL-10有关。

参考文献:

研究发现:一种代号为MK677的Ghrtlin类似物,可以提高生长激素的分泌,从而预防老年人肌量减少,变得衰弱。在一个有65位老年人参加,以安慰剂对照的随机试验中,MK677可以显著提高生长激素和胰岛素样生长因子Ⅰ的水平,从而提高机体无脂物质的含量,增加体重,并且耐受性良好。

参考文献:Ann Intern Med 2008

研究者行单侧输尿管结扎,发现肾脏F4/80+及F4/80-树突细胞、单核细胞、中性粒细胞及T细胞在梗阻的24-72小时逐渐增加。氯膦酸盐预处理消耗DC显示,这些细胞是TNF及梗阻肾中其他前炎性介质最有效来源。结扎前消耗肾内DC并不减少T细胞数量,但可减少干扰素-γ及IL-17感受态T细胞。研究显示,肾内DC在急性尿路梗阻时是前炎性介质的早期来源,对补充和活化效应-记忆T细胞包括IL-17分泌型CD4+T细胞具有重要作用。

参考文献:

某些基因协同发挥调控细胞基本功能的作用称为致死基因作用网络。采用酿酒酵母合成基因阵列分析技术(SpSGA)将该酵母中的基因相互作用独立开来并进行对比,发现在粟酒裂殖酵母和酿酒酵母中,约29%的基因相互作用是共通的,形成了保守的作用网络(CYN),其余的基因作用模式则表现出种属特有性。

参考文献:PNAS 2008

美国\"医院消费者评估健康服务者及服务系统(HCAHPS)\"最近首次公布了一项来自患者本人对医疗服务质量评价的信息。 通过对许多国有医院出院病人进行调查,发现美国东北部、位于城市、医院规模大、私营非营利、配备ICU、教学医院的出院病人更愿意接受HCAHPS调查。而且出院病人对曾住医院满意度为中等偏上(比如67.4%的出院病人会将该医院明确推荐给别人)。病人满意度与病人的体验呈正相关。病人满意度越高的医院,医疗服务质量越高。

参考文献:N Engl J Med 2008

网络科技的发展,为医学带来了新的机会和帮助。电视会议、在线视频聊天等网络技术的创新,已经为医生们的远程会诊提供了方便。而使用电子邮件查看自己的检查报告、在线向医生咨询,则应该成为患者们必须要掌握的技能。英国医学杂志2008年11月发表文章,探讨了这一话题。在中国,自2006年起,手牵手网站(www.91sqs.com)建立好了这样一个网络平台,为医患之间的在线互动提供了卓有成效的帮助。

参考文献:

1984年美国器官移植法案明文规定所有美国人都享有平等的器官移植权利。但不幸的是,该法案并未得到良好的执行。最新公布的一项研究(International Journal of Health Services 2008;38:641-52)显示:在美国,器官捐献者很多是没有医疗保险的穷人,而器官接收者往往是有医疗保险的富人。 来自美国哈佛医学院的Woolhandler S对美国住院病人数据库中有关器官捐献者和受者的医疗保险信息进行了统计。研究发现:在1447例器官捐献者和4962例器官受者中,16.9%的捐献者是没有医疗保险的,而受者没有医疗保险的比例仅为0.8%。美国奥克兰Highland医院的Andrew Herring表示,在美国,一旦你没有财政收入(如失业),无法支付移植手术费用,很少有医疗机构会将你列入器官移植候选人。

参考文献:

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