『手牵手医学新知』第四十九期
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近日德国汉堡医疗中心的Falk Eippert等研究证明了安慰剂止痛并不是患者的信念使然,而是通过脊髓产生止痛作用。 安慰剂止痛一直被认为是一种心理疗法,安慰剂通过患者的心理效应产生作用。德国研究人员利用高分辨率功能磁共振成像技术对颈部脊髓进行拍片,观察安慰剂止痛是否能降低疼痛热刺激相关的脊髓血氧水平。研究证明,在中枢神经系统的最早期阶段,心理因素能影响伤害过程,就是影响脊髓背角。安慰剂止痛就是通过抑制脊髓伤害过程,降低疼痛。

参考文献:Science 2009

临床上约40%的强直性脊柱炎(AS)患者对肿瘤坏死因子(TNF)拮抗剂治疗不敏感,原因之一就是其体内产生了针对抗TNF单抗抗体。荷兰学者Vries等人采用阿达木单克隆抗体(隔周40mg),对35名AS患者进行了为期6个月的治疗。治疗结束时,11人(31%)体内检出抗阿达木单抗抗体,他们体内阿达木单抗的水平非常低,甚至难以检测出来,导致疗效降低。研究者表示,类风关患者通常联合应用阿达木单抗和甲氨蝶呤,后者有助于防止抗抗体的产生;而AS患者多单独应用阿达木单抗,这可能是AS患者较类风关患者容易产生抗抗体的原因。

参考文献:Ann Rheu Dis 2009

英国Bristol大学Peter Blair在英国西南部进行长达4年的病例对照研究,比较分析婴儿猝死综合征(SIDS)的高危因素,发现与父母或其他小孩共睡(cosleeping)增加婴儿猝死风险。 在SIDS婴儿中,54%在共睡时死亡,而对照组为20%。共睡时死亡率的增加是多种因素互作的结果,比如共睡的父母近期饮酒或吸毒(31% vs 3%);与他人共睡于沙发上(17% vs 1%)。和对照组相比,婴儿和父母共睡在床或沙发上,发生猝死的OR为5.41;若婴儿和饮酒或吸毒的父母共睡,OR高达53.26。 其实婴儿睡觉最安全的地方就是在父母大床旁边自己的小床上。

参考文献:BMJ 2009

1985年~1988年间,伦敦大学Mika Kivimaki博士在4363位伦敦公务员中开展前瞻队列研究并随访19年。入组时和随访期间的3个时间点,对受试者进行心理评估与体检,了解受试者是否有抑郁、焦虑等心理异常,评估受试者是否肥胖(体重指数25-29.9,超重;体重指数>30,肥胖) 。 校正年龄、性别因素,筛查中出现1、2、3次心理异常受试者与没有心理异常受试者发生肥胖几率的比值比(OR)分别是1.33,1.64,2.01。心理异常导致体重增加,二者间存在量效关系,慢性、反复发作的心理异常者更易肥胖。

参考文献:BMJ 2009

类风湿关节炎患者(RA)由于躯体活动功能下降,移动性和稳定性以及肌力和感觉下降,使患者发生跌倒的风险显著增加。荷兰研究者对RA患者进行了一项前瞻性研究,发现既往有跌倒史、疼痛症状是RA患者发生跌倒的显著风险因素。 研究者对84例RA患者每月登记跌倒发生情况,其中女性59例,男性25例,平均年龄59.3岁,平均RA病程13年,观察1年。结果显示:35例患者出现跌倒现象,49例无跌倒发生。42%(35/85)的RA患者发生跌倒,发生率为0.82/病人年。既往有跌倒史、疼痛症状是RA患者发生跌倒的显著风险因素,使风险分别增加9.8和4.8倍。而性别、年龄、病程、所用药物、视力、平衡度及生活质量与跌到无关。

参考文献:Ann Rheum Dis 2009

美国斯坦福大学医学院的Manjula Tamura等人筛选1998年6月~2000年10月期间接受透析治疗的老年养老院居住者,分析透析对老年终末期肾病患者功能状态的影响。功能状态通过评估对7项日常生活活动的依赖程度来测定,范围为0~28分,分数越高表示功能状态越差。 结果发现,透析前评分中位数为12分,开始透析3个月后,上升至16分。透析开始3个月后,39%的透析者能维持透析前的功能状态;但到开始透析后12个月时,58%的透析者死亡,而维持透析前功能状态的仅占13%。随机效应模型分析表明,开始透析与功能状态急速下降相关,透析使评分增加了2.8分(95%CI:2.5~3.0);功能状态的下降独立于年龄、性别、种族和开始透析前的功能状态轨迹。

参考文献:N Engl J Med 2009

美国密歇根大学社会发展研究院的Granados和密歇根大学公共卫生学院社会环境和人口健康中心的Roux合作研究分析了上世纪30年代美国经济大萧条时期,经济增长和人口健康状况之间的关系。通过分析经济大萧条前后(1920年~1940年)美国每年的国民健康指标变化和经济指标变化之间的相关性,发现在大萧条最初的4年内(1930年~1933年),国民健康水平并没有下降,反而有所提高,几乎所有年龄段的人口死亡率均有所下降,国民的预期寿命也提高了几年。这验证了一个违背常理的假说:经济衰退时期,人们的健康水平比经济扩张时期更好。

参考文献:PNAS 2009

《英国医学杂志》的一项随机对照研究(the miscarriage treatment,MIST)发现,对于早期流产的患者,不同的流产处理方式对女性生育能力没有影响。 研究纳入1997年~2001年英国1199例早期流产患者(妊娠<13周),随机指分为期待组(expectant management)、药物组或手术组。研究流产后5年内自我报告的怀孕率和新生儿活产率。 结果发现,三组患者流产后五年内的新生儿活产率无显著差异:期待组为79%、药物组为79%、手术组为82%。流产前怀孕次数对后续妊娠活产率无明显影响,但年龄偏大和既往有流产史的患者新生儿活产率低。既往没有流产史的患者中5年内生育率为85%,而流产1次、2次、3次的患者新生儿活产率分别下降为74%、67%和58%。

参考文献:BMJ 2009

为了研究\"协同请求\"捐赠--即临床医生与器官移植协调员向脑死亡患者的家属进行协同请求是否会增加死者家属同意器官捐赠的比例,研究者对英国79个神经内科或儿科特护病房201位脑死亡者的家属进行了研究,他们被随机分为常规组(n=101)与干预组(n=100),常规组仅由临床医生请求亲属同意脑死亡患者捐赠器官,干预组则由临床医生与器官移植协调员共同请求亲属同意捐赠。结果显示,在常规组,共有62位家属同意捐赠器官,在干预组共有57位家属同意捐赠,排除亲属们的年龄、种族等因素的影响,两组家属同意捐赠器官的比例并无显著性差异。也就是说,\"协同请求\"捐赠器官并不能促进死者家属捐赠器官。

参考文献:BMJ 2009

丹麦哥本哈根大学医院Lis Adamsen等将269位化疗后的癌症患者随机分为2组,研究运动强度对癌症患者疲劳感的影响。干预组(n=118):持续6周进行高强度体能训练,受试者必须完成所有的运动项目(肌力训练、心血管训练、瑜珈运动、彼拉提斯运动、放松训练以及按摩),并有专门的医护人员监督他们的锻炼情况。对照组(n=117):接受一般医疗服务,并允许增加体力活动。研究发现,与对照组相比,干预组受试者的疲劳状况改善最明显,疲劳评分降低6.6分。干预组肌肉最大摄氧量提高10.7%、肌力增加29.6%。研究者指出,高强度运动可有效改善癌症患者的疲劳感,研究中的运动项目都是安全的,并适用于晚期癌症患者。

参考文献:BMJ 2009

为探索多学科的透析前教育(MPE)是否对降低慢性肾病患者的透析发生率和死亡率有帮助,中国台湾长庚纪念医院肾脏科的吴逸文等开展了一项研究。 2006至2007年就诊的573位慢性肾脏病患者被随机分为MPE组和对照组。MPE组287人,接受了按照NKF/DOQI指南进行的透析前教育。随访11.7个月后,对照组43%的患者开始透析,总死亡率为10.1%;而MPE组的相应数字只有13.9和1.7%,差异显著。 分析显示:糖尿病、eGFR、高敏感度CRP和是否接受MPE是慢性肾病是否进展为终末期肾病的影响因素;影响死亡率的独立因素包括年龄、糖尿病、eGFR、hs-CRP和MPE。 该研究证实,对于慢性肾脏病患者进行透析前的教育,将有助于降低透析的发生率和整体死亡率。

参考文献:NDT 2009;

2009年10月,《美国医学会杂志》公布了一项有关腹主动脉瘤治疗随机对照研究结果。该研究证实,腔内修复组患者围手术期的死亡率低于手术治疗组,围手术期各项评估指标,如手术时间、失血量、输血量、机械通气时间、重症监护时间等也优于开放手术组。但是,其他综合指标,包括病死率、手术失败率、二次手术率、因动脉瘤复发收住入院、患者生活质量等,两组无明显差别。

参考文献:JAMA 2009

美国波士顿Beth Israel Deaconess医疗中心的Susan Mitchell等对22家养老院中323例患晚期痴呆的养老院居住者及其代理人,进行了为期18个月的随访。结果发现,校正年龄、性别和疾病持续时间后,患者的6个月死亡率在肺炎患者中为46.7%,发热1次患者中为44.5%,有进食问题患者中为38.6%。常见的症状包括:呼吸困难(46.0%)和疼痛(39.1%)。在生命的最后3个月,40.7%的患者至少接受了一次干预措施(住院、急诊室就诊、肠外治疗或管饲)。其代理人知道不良预后和晚期痴呆预期临床并发症的患者,在生命最后3个月中接受干预措施的可能性小(OR=0.12,95%CI:0.04 ~0.37)。

参考文献:NEJM 2009

在英国,新毕业医生入职高峰是每年八月。据研究显示每年医院病患死亡率高峰恰巧也是这个月,因此人们称之为\"死亡季节\"。有些人认为这可能与新医生缺乏经验有关。 最近一项研究表明:2000年~2008年,英国175家医院通过急诊入院患者约达30万。8月第一周患者死亡率高于7月最后一周患者死亡率。医院患者死亡人数增加8%,全国总死亡率增长6%。但统计分析显示新医生缺乏经验与病患死亡率增长之间无直接关系(95%CI:1.00~1.15,P=0.05)。死亡率高峰给予人们启示:政府、医院管理人员和医生应采取适当措施来预防死亡率增长的发生。

参考文献:Lancet 2009

美国疾病预防和控制中心对2000年~2006年Medicare中全膝置换术(Total knee replacement,TKR)数据进行了研究。 数据显示2000年和2006年进行TKR的人数分别为145242人和248267人,手术增加了58%;在增长率方面,白人与黑人分别为61%和56%,两者类似。然而,在2000年,黑人的TKR率比白人低为37%,这一数字在2006年为39%。2006年,在美国的50个州,黑人的TKR率均低于白人。该结果显示美国的总体TKR增加,但种族差异持续存在。

参考文献:JAMA 2009

加拿大卡尔加里大学的Brauer等调查了美国联邦医疗保险数据库(1985年~2005年)的数据,在65岁及以上人群中共发现了786717例髋骨骨折患者。分析显示,在1986年~2005年期间,男性和女性的髋骨骨折的年发生率分别为414.4例/每10万人群和957.3例/每10万人群。调整年龄因素后,美国老年人髋骨骨折的发病率在1986年~1995年期间是上升的,随后在1995年~2005年期间稳步下降。在1986年~2005年期间,髋骨骨折后30天、180天和360天内的死亡率均有所下降。

参考文献:JAMA 2009

2009年10月10日发表的《柳叶刀》宣布,经过慎重调查,撤回该杂志2003年发表的ARB和ACEI联合治疗非糖尿病肾病研究的论文(COOPERATE试验,Lancet 2003;361:117-24)。 调查发现该项试验存在诸多问题。1.该试验未经伦理委员会批准。2.研究者仅获得患者的口头同意,没有正式的知情同意书。3.试验结果的统计方法不正确。4.研究者Nakao事先知晓试验分组情况,该试验并非双盲研究。5.通过对比试验数据与原始的医疗记录,无法证明试验数据的可靠性和真实性。因此,《柳叶刀》杂志正式宣布COOPERATE试验论文被撤回。

参考文献:lancet 2009

美国杜克大学生化学家Homme Hellinga曾在《科学》等杂志上发表论文,采用计算机程序以及定向进化(directed evolution)技术,重新设计了催化磷酸丙糖异构酶的核糖体结合蛋白,并将这种核糖结合蛋白转变成有活性的酶。该论文引起整个蛋白质研究领域的极大关注,被认为是酶蛋白设计领域的突破。但纽约州立大学的生化学家John Richard多次重复该试验都无法验证该实验结果,并认为Hellinga实验室的蛋白纯化方法有缺陷,未能正确分离E.coli和工程酶中的磷酸丙糖异构酶。近期,德国的生物学家Birte H?ker又对核糖体结合蛋白的稳定性提出质疑,她按照Hellinga的实验设计了5种核糖体结合蛋白,结果发现这些蛋白都非常不稳定,其中1种蛋白的化学性质不稳定到几乎无法进行实验。据悉Hellinga已写信给《科学》、《分子生物学》杂志要求撤回该论文。

参考文献:《Nature》2009

美国骨科医师学会依据学会的数据库,称美国外科医生短缺迫在眉睫:2010年初,美国将出现1300个外科医生岗位空缺;2016年,需要行关节置换术的人群中,最终完成膝关节置换术只有28%,髋关节置换术的只有54%;2025年,心胸外科医生的需求预计将增加46%,而执业医生人数预计将减少21%。神经外科、血管外科也类似。与10年前相比,人均外科医生比例减少。专家们认为外科医生短缺主要与以下因素有关:随着人口老龄化和肥胖率上升,需要关节置换人数增加;初级保健为主的医疗模式改变;外科临床分科越来越专业化。为此,政府应采取扩招、责任风险改革、增加外科领域助理医生和资深护理人员、在农村或小城镇增设外科医生等有效措施来缓解将来外科医生短缺危机。

参考文献:JAMA 2009

创新手术在临床广泛推广之前,需要严格验证手术的安全性和有效性。但是目前外科手术临床研究方法存在争议。 随机对照试验可以提供科学证据但开展困难:手术操作很难标准化、费用昂贵、盲法困难,难以选择试验时机,患者依从性不够等。病例分析研究省时、省力,但只是对临床现象的观察分析,缺少对照,混杂众多影响因素,容易产生偏倚,得出错误的结论。很多已在临床广泛开展的手术,都被严格的随机对照试验证实无效或不安全。 外科手术临床研究方法亟待改进,制定可行的临床资料收集方法、改良标准随机试验有望促进外科临床研究。

参考文献:JAMA 2009

美国人乳头状瘤病毒(HPV)疫苗接种指南规定,11岁、12岁左右的女孩应接种HPV疫苗。为了验证将相应年龄段(12岁左右)的男孩也列入HPV疫苗接种计划是否有意义,哈佛公共卫生学院的Jane Kim等用药物经济学原理加以分析。结果显示,得益于HPV疫苗在未成年女孩中75%的接种覆盖率和终身免疫这样的效果,未成年女孩已得到了较充分的保护,将男孩也纳入HPV接种范畴是不划算的,性价比不高。研究提示,尽管男孩可以从HPV疫苗接种中获得一些健康益处(预防生殖器疣、儿童复发性呼吸道乳头状瘤病等HPV相关疾病),但由于该疫苗女孩接种率高和有效性,男孩没必要也接种。

参考文献:BMJ 2009

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