在印度，自杀在青少年和年轻人中最为普遍。 这些人群正开始面对工作、婚姻，新的生活压力。……这表明，尽管“很可能存在一些潜在的精神状况，但在印度，自杀的主要驱动力是社会条件”。

    Y女士的死亡让许多专家感到痛心和困惑。作为一位年轻的母亲、忠诚的妻子、中国农村传统的女性，她并没有表现出任何自杀的危险因素，但Y女士自杀了。Y女士很显然并没有抑郁或精神疾病等临床表现，村民反映，她生前非常幸福，很少听到她抱怨或发牢骚。

    但是，在邻居当众指责她从他家鸡窝中偷走了鸡蛋后，Y女士难以承受如此耻辱，跑回家，服下一瓶农药，结束了自己年轻的生命。去世前，她哭诉道：“脸面尽失还怎么活？我将以死来证明我的清白。” Y女士自杀的原因，似乎颠覆了长期以来人们对自杀原因的认知。

    西方国家几十年的研究认为，近90%以上的自杀由精神病引起。另一大风险因素是性别。美国疾病控制和预防中心的数据显示：在美国，男性自杀率高于女性，接近4 ：1。其他常见的相关因素还包括都市生活和离婚。纽约州立大学的社会学家张杰教授说：“在中国，Y女士的案例非常典型。”

    为了解精神疾病与中国农村15岁～34岁自杀事件的相关性，张教授对Y女士的家人和熟人进行了采访。同时通过心理剖析——―死亡后的详细评估，张教授及其同事发现，392位自杀者中只有48%患有精神病，该报告于2010年7月发表在《美国精神病学杂志》。先前的中国研究报道， 63%的自杀者患有精神病。与此同时，其他标准的风险因素在中国也不适用，甚至被颠覆。中国女性自杀率明显高于男性、农村高于城市、已婚者高于未婚者。

    《科学》杂志的数据显示：中国自杀事件占全球自杀案例的22%，每年约有20万人自杀死亡。2010年，印度约有18.7万人自杀身亡，是艾滋病死亡人数的2倍。相比之下，世界卫生组织（WHO）估计，高收入国家每年自杀的总人数只有14万。然而，日本和韩国自杀率较高，与中国相当。这些数据表明，自杀是一个区域性的公共卫生问题。

    加拿大多伦多全球健康研究中心主任Prabhat Jha介绍，在亚洲，大家对自杀问题的了解非常有限，根本没有得到应有的关注。

    现在，中国和印度等发展中国家的新兴研究正在填补这一空白，并推翻了之前的一些主流观点。张教授表示，在西方，自杀研究重点集中在精神病学。在亚洲，精神病学虽然仍是自杀的一个研究重点，但是研究人员更需要从受害者的家庭、宗教、教育和个性等方面了解更多相关信息。张教授认为，新的研究表明，东方和西方国家的一些研究人员可能将相关性误读为因果关系，无论是哪个区域，“精神病可能并不是自杀的真正原因”。

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令人痛心的数据

    以往可靠的亚洲自杀数据非常稀缺。2003年以前，泰国并没规定，死亡报告需医学验证。这一缺陷，导致这一国家自杀死亡数据不准确。在印度，自杀是一种犯罪行为，意味着经常会被漏报。但是，泰国政府现在拥有了一个更为准确的死亡数据报告体系。同时，印度研究人员受益于“百万死亡研究”——一项长达16年的调查，该调查对1百万死者的家庭成员进行了访谈，以研究、分析他们的死亡原因，并进行分类。自杀相关研究报告中的数据令人极为不安。首席研究员Jha介绍，与警方数据报告相比，发现警方至少漏报了25%的男性自杀案例和36%的女性自杀案例。

    在中国，这些新的发现是有益的。因为自杀代表一种耻辱，直到20世纪80年代末，中国政府开始不再隐瞒相关信息数据。当人们最终获悉这些信息后，他们非常清晰地意识到，在自杀信息方面，中国存在严重的问题。世界银行全球疾病负担研究评估：1990年，中国有34.3万人自杀，自杀率为30/10万。同年，美国自杀率为12/10万。

    但其他报告给出了不同的数字，这引起了对数据来源的争议。WHO推测的数据是基于中国站点式报告，该报告覆盖率仅为10%，且偏向城镇居民。随着对这一问题的重视，研究人员获得了更可靠的数据，同时披露了更多鲜为人知的信息。2002年，《柳叶刀》刊登了由上海精神卫生中心和亚特兰大艾莫利大学医学院的Michael Phillips领导的一个小组开展的研究，该研究对1995年～1999年的数据进行了评估，中国女性自杀率高于男性，约5 ：4。在中国，尽管大家怀疑这一结果，但最后该自杀比例还是被接受了。

    《科学》报道称，目前在中国，自杀性别比例大约是1 ：1，与美国男女自杀性别比例4 ：1 存在显著差异。在印度，男女自杀比例为1.5 ：1，但是15岁～29岁年龄组的比例接近1 ：1。然而，世界卫生组织估计，全球男女自杀性别比例为3 ：1。Phillips及其同事Chenhui整合中国和印度数据后，将这一比例降至1.67 ：1。百万人死亡调查显示，印度成年人中，自杀成为妇女死亡的第二大原因。

    在中国和印度，像Y女士这样没有明显精神病却自杀的现象非常常见。在印度，自杀在青少年和年轻人中最为普遍。 这些人群正开始面对工作、婚姻，新的生活压力。Jha说，与此相反，西方高自杀率发生在中年人，这表明，尽管“很可能存在一些潜在的精神状况，但在印度，自杀的主要驱动力是社会条件。不过，印度自杀研究还需要进行详细的心理剖析。这里存在一个合理假设，就是这些自杀的年轻人，多数并没有精神疾病。”

    波士顿哈佛伤害控制研究中心的自杀研究员Matthew Miller介绍，在亚洲，精神疾病识别、报告和发病率可能存在差异。

    在亚洲工作了20多年的Phillips说，对疾病未能作出全面诊断也是一个问题。许多西方学者仍相信，我们只是遗漏了部分案例，才导致这样的结果。虽然未能作出全面疾病诊断负有一定的责任，不过自杀患者中低精神病患病率的发现已经在多项研究中被发现。尽管许多自杀的中国人有严重抑郁，但不符合精神病诊断标准。

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致命武器

    亚洲自杀风险似乎受到了不同的因素影响， 研究人员正在努力寻找这些自杀根源。一个线索可能隐藏在高比例意外自杀行为中。2002年，在对自杀未遂至少住院6小时的306位中国人的调查中，Phillips和他的同事发现，35%在10分钟内产生了自杀念头，54%在不到2个小时内有了自杀念头。香港大学预防中心、香港赛马会自杀研究中心总监和最新WHO有关亚洲自杀报告的作者之一Paul Yip介绍道，在亚洲，因冲动而自杀的比例高于西方。虽然冲动人格特质有时与躁郁症等疾病相关，但中国相关研究并没完全揭示人格缺陷在冲动自杀中扮演什么角色。

    出于一种扭曲的悲剧性心理，亚洲的冲动自杀者倾向于采用高致命性的自杀方法。纽约罗切斯特大学医学中心精神病学研究员Kenneth Conner及其同事对505位中国自杀受害者的家庭及朋友采访后，2005年给出的研究结论是，与自缢和溺水相比，此人群更容易选择采用喝农药方式来结束自己的生命。

    在中国和印度，喝农药是自杀死亡的首要原因，约占全球自杀的50%。农药或许可以解释亚洲非同寻常的自杀性别比。在西方，男女自杀比例相似，但他们更倾向于采用吃安眠药的方式，也常被救治成功。

    自杀发展趋势显示出对创新的自杀预防策略的需求。张教授认为，应投入更多努力，帮助患者树立现实的人生目标，并教会他们如何应对危机。大学和农村女性组织在上述活动中起到了先锋和中心作用，它们已经出台积极的自杀预防项目。Yip介绍，在香港，以社区为基础的防御措施已经初显成效。 过去十年，该地区已将帮助学龄儿童如何处理压力的项目扩展至老年群体。自2003年以来，该地区自杀率下降了27%。

   然而，许多国家的资源是有限的。目前，中国和印度的绝大多数城市还没有24小时自杀预防热线。为此，有些学者呼吁严格管理自杀性工具。在斯里兰卡，喝农药自杀者一度占到自杀死亡人数的三分之二。1995年，政府采取措施，禁止最毒农药的使用。在接下来的10年，自杀率大幅下降了50%。

    在东、西方，精神病与自杀相关性的观点已显得不具说服力。张教授认为，这里可能存在第三种因素。社会压力而并非天生特性，有助于解释自杀行为。心理压力通常先于自杀行为，它也可以发生在精神病之前。

    当一个人受到两种或更多种压力相互冲突时，比如，一个女孩在家里接受儒家价值观，到学校深造后，受到现代价值观和性别平等思想冲击，她更容易发生自杀。其他情况压力包括突发危机（农村女性缺乏应对技能，如Y女士），或者当年轻男性面对理想和现实之间的差距无法逾越时等。压力理论验证了张教授在中国农村研究的主题。他计划去探索这一发现是否也适用于年长的中国人。

    最后，张教授希望在美国人身上来检验压力理论。每年美国国立卫生研究院花费成百上千万来进行精神病疾病研究，以防止自杀发生。但是，无论我们花多少钱，培训多少精神科医生，精神病诊所做多少工作，美国的自杀率都未能下降。自1960年以来美国自杀率一直徘徊在10～12/10万。

    为了解决长期以来关于行为异常对自杀产生何种影响等问题时，亚洲自杀研究可能只是冰山一角。酗酒是自杀的另一种因素，中国酗酒和西方国家形成鲜明对比。因社会压力而去酗酒，中国酗酒者比美国酗酒者更容易工作和结婚。Cheng认为，自杀只是环境如何改变行为的另一例子。

    尽管自杀在亚洲死亡人数中占相当大的比例，但仍未引起大家的足够重视。

    笔者生活中也曾遇到所熟知的同事、前辈、专家自杀事件，他们均无精神病史，且大多是行业内的精英。自杀给大家带来了许多困惑，也给社会带来了许多危害。然而我们对其相关信息的了解甚少，可以寻求的干预防御措施亦是少之又少。现在，确实到了全球都应重视该问题的时刻了！

（作者：钱宇、贺利军）

参考文献：《Sciences》2012;338:1025-1027