急性缺血性中风患者的主要治疗方案为溶栓疗法，是指应用纤溶酶原激活剂类的溶栓药物，直接或间接使血栓中的纤维蛋白溶解，从而使被阻塞的血管再通。

    组织型纤溶酶原激活剂（tissue plasminogen activator，t-PA）是唯一被证实有效的再灌注治疗药物，主要的治疗方案为静脉注射和滴注，这种疗法的关键优势在于可以在不使用造影剂的情况下迅速启动治疗后的再评估。但静脉溶栓存在着严格的时间依赖性，必须在起病后4.5小时内实施，治疗的时间窗口非常短，只有不到10%的中风患者才符合治疗标准。同时，静脉溶栓的局限性还包括对血液溶栓酶原的依赖性，对血栓较大或者较陈旧者的疗效欠佳，以及存在全身和脑出血的风险。

    与静脉溶栓的方法相比，动脉溶栓可以在一定程度上避免上述劣势，治疗的时间窗更广，对于栓塞发病时间较长的患者也可以起效。因此，在临床上，对于颅内大动脉栓塞的治疗，已经越来越多地采用动脉介入法。但动脉溶栓也有其局限性，如栓塞部位的导管闭合困难、设备导致的动脉壁损伤、血栓碎片形成的远处栓塞以及全身麻醉意外（如果采用）等，同时也存在全身及脑出血并发症的风险。

    如果将两种溶栓方法进行结合，是否能同时取得二者的优势从而达到更好的疗效和安全性？由于随机临床研究数据的缺乏，目前还不得而知。为评估在传统静脉溶栓治疗后加用介入治疗是否能够提高疗效，美国辛辛那提大学神经科学研究所的Joseph P. Broderick博士等开展了一项多中心、开放标签的随机对照研究。

    2011年6月起，研究在美国、加拿大、澳大利亚和欧洲的58个中心开始进行，入组标准为符合美国国立卫生研究院中风量表（NIHSS）中（8分～19分）到重度（不小于20分）、起病后3小时内的中风患者，年龄在18岁～82岁之间，按照2:1的比例随机入组。对照组采用静脉注射t-PA溶栓治疗，干预组在静脉用药后加用动脉介入治疗。主要观察终点为治疗后90天时Rankin评分≤2分（0分表示无症状，1分表示无明显临床伤残，6分表示死亡）。

    结果：研究原计划入组900例，但在656例时提前中止，主要原因是已经发现两组的疗效和安全性均无统计学差异。具体表现为：90天时，对照组（222例）与干预组（434例）分别有40.8%和38.7%的患者到达治疗终点；亚组分析显示：无论是调整后的还是预定义的重度严重组（NIHSS评分不小于20）与中度严重组（NIHSS评分在8～19之间），疗效均未显示出差异。安全性方面，两组患者的整体死亡率分别为19.1%和21.6%，急性颅内出血不良事件的发生率分别为6.2%和5.9%。

    研究提示：在单纯静脉溶栓治疗的基础上加用动脉介入治疗，并不能提高急性缺血性中风患者的疗效和安全性，有过度治疗的嫌疑，因此不值得推荐。（作者：贾玉华）

参考文献:《New England Journal of Medicine》2013;368:893-903