（一）奇迹没有发生
医学临床是一个产生奇迹的地方，很多病入膏肓的患者，有时竟鬼使神差地好转过来，笔者就亲眼见一位急性白血病患者，在经历80多次化疗后，一直“健康地”活到今天。但奇迹毕竟只是个别，大多数病情会按自身规律得出结果，20多年前参加抢救一位触电猝死的工人给我留下了深刻印象。
那是上世纪80年代的一个初夏，笔者刚走上医学工作岗位不久，在一家小型企业医院从事内科工作。一天下午，一阵喧嚣的喊声覆盖了本来就不大的医院：“医生，快，快，快救人！”只见一群人抬着一位青年男子像刮风一样跑到医院。
被送来的患者躺在一块木板上，20多岁的年纪，身材较好，神志不清，颜面苍白，口唇发绀，四肢不适有小的抽搐。从送来的工友简单谈话中得知患者是位电工，在为企业子弟学校安装电表时不慎触到380伏高压电线，顿时失去知觉。
见患者情况危急，我一面指挥工友将患者抬到抢救床上，马上进行心脏按摩；一面安排护士进行生命体征的检测，建立静脉通路；一面呼叫其他护士告知上级医生。
上级医生在最短的时间内赶来，包括院长、科主任、护士长在内的抢救班子很快组成。作为企业的职工医院，医务人员与就诊的患者同为一个企业的职工，就像一家人一样，家人出事，当然要竭尽全力。医生不论老少，轮流上场心脏挤压及捏皮球（辅助呼吸），5分钟一交换，大家盼望着病人的心律能恢复正常，哪怕有些变化也好。半小时抢救过去了，激素用了，副肾用了，呼吸三联针用了，除了没有除颤器除颤外，一切能想的办法都已想尽，但心电图（当时因条件受限无心电监护仪）描述的波形除了室颤波就是停博，患者瞳孔已经散大，患者似乎已走到生命的尽头，医院准备放弃抢救。
患者家属赶到医院，见此状况，妻子拉住院长的手不愿松手，要求继续努力。为了安慰家属，也为了不到百分之一的希望，医务人员没有停下心外挤压的动作，尽管已经很疲劳。坚持了半小时，患者没有任何复苏的动静。
公司领导赶来了，指示医院那怕只有一线希望，也不能放弃。医院人员迫于压力，仍在尽心尽力抢救。当时我们几个进行心脏挤压按摩的人已累得精疲力尽，全身酸软，每一次挤压心脏都要用很大的力量，有了种力不从心的感觉。时间在一分一分地流逝，抢救在一下一下地进行，半个小时又过去了，病人还是没有一丝的复苏迹象。
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市领导赶来了，在简单慰问医务人员后，强调还要做最后的努力，对职工、家属有一个交待。闻此意见，院领导只好做医务人员工作，我们几个医生在领导的带领下，只好轮流上场，做最后的努力。又过了30分钟，病人的躯体开始变硬，抢救人员已累得站不起来，看到这种情景，院领导反复请示相关领导后，才下了停止抢救的指示，而这时已足足抢救了6个小时。尽管大家忙活了很长时间，但看到病人没有从死亡线上返回，心中还是感到郁闷和遗憾。
医学有自己的规律，不是靠领导指示就可以回天有力的，尽管最后的效果不尽人意，但作为一个救死扶伤的白衣战士，直到今天，我们还是没有后悔。
近日，在家整理过去照片，准备分门别类装帧时，竟然发现了几张27年前在武汉医学院附属同济医院进修结束时与带教老师及进修学友的几张离别合影。由于时间久远，照片已经泛黄，但照片上的人物仍栩栩如生。特别是在一棵苍劲古朴的大榕树下，我国消化内科泰斗级人物过晋源教授面带微笑，身着中山装慈祥地坐在前面，笔者则满面春风站后面与大师合影，更让我心潮起伏，勾起我幸福的回忆。
那是1984年的秋天，经单位联系并考试过关，我和来自全国各地的11名医师来到同济医院消化内科进修。消化内科是同济医院的重点科室，科内人才济济，教授声名远扬：过晋源、梁扩寰、王家珑、张佳良、尹朝礼、王思元、魏金龙……个个身怀绝技，不仅在20多年前的消化内科，就是在今天，也有他们的一席之地。能够到这里进修学习，是我们进修生十分难得的机会，对我们的职业生涯都会带来影响。
在未见到消化科领衔人物过教授前，我们进修生对过教授充满了敬畏，各自想象过教授是什么样的人？是和气可亲的父辈，还是严肃呆板的老人；是高不可攀的大师，还是平易近人的学者？在想象中我们期待着与大师的早日见面。
期望中的那一天终于来临。那是一次月末大查房，过教授来到病区对危重病人进行重点查房。他身材不高，合体的工作服遮掩不住中山装的风采，花白的头发显示着岁月的洗礼，慈祥的笑容饱含着知识的力量……过教授认真倾听着管床医生的病情介绍，手法娴熟地对病人进行检查，对照病历与下级医生交流，逐一对重危病人及家属予鼓励。当对一位60多岁因乙肝导致肝癌的男病人的查房即将结束时，那位病人忽然对过教授提出一个要求：“过教授，我能与您拥抱一下吗？”，我们当时随同过教授查房的20多人都愣住了。这位肝癌病人来自农村，乙肝两对半检查显示乙肝病毒还在活动期，且衣衫褴褛，久病产生一种难闻的气味，过教授能与这种病人拥抱吗？扪心自问，如果这样的病人向我提出这样的要求，我似乎不会答应，医生就是看病，和你抱什么抱？况且还是一个癌症晚期病人。在我们大家注目下，过教授没有任何犹豫，俯下身，与那位病人深情地拥抱起来，当时在病房的病人及医务人员全都愣住了，不知谁鼓起了掌，一下，两下、三下……然后汇成一片掌声，被拥抱的病人顿时泪流满面，我心中有一种温暖的力量在涌动。
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在过教授查完重点病人，带着一群人准备回医生办公室时，突然一间病房里传来叫喊声和哭泣声。过教授三步并两步赶到病房，让我们这些年轻力壮的小伙都自愧不如。原来一位肝硬化的晚期病人因上消化道大出血用三腔二囊管压迫止血多日，管床的年轻医生在更换三腔二囊管时插不进，而病人又突然出现大量呕血，情况十分危急。只见过教授一改温文尔雅风貌，干脆果断指挥抢救病人来。他一方面下达口头医嘱：准备输血、止血药应用、密切观察生命体征、保暖……；一方面安慰病人及家属不要紧张，要积极配合医生处理；同时亲自拿起三腔二囊管，为病人插起管来。过教授技术高超，加之病人良好配合，不到两分钟，三腔二囊管就顺利插好，分别注气后，出血立即止住，病人转危为安。
回到医生办公室，在对危重病人的病情进行分析及提出新的诊疗意见后，过教授语重心长地对我们在座的医务人员讲：我国医学鼻祖之一李时珍曾经说过，医者，当以慈悲为怀，以德为天，然后以其技。要做一个病人认可的好医生，先要学会做人，要时刻关怀病人的疾苦，尽可能满足病人需求。如那位肝癌病人要与我拥抱，我若是拒绝，将会给病人心灵带来不良影响，更会影响治疗效果。赠人玫瑰，手留余香，在与病人的拥抱中我也感受到人间真情，这样利人利己的事我何乐而不为？
短短一席话，让在座的全体医务人员感慨万分，受益匪浅。
最近半年来，反复出现肉眼性血尿，似洗肉水样，不伴有腰疼，也无阵发性绞痛出现。不经过治疗，多饮水，当天或次日肉眼血尿就可自行消失。自己曾经有泌尿系结石，并震波碎石3次，以为是结石复发，并不在意，在自己工作的小医院做B超检查发现右肾有小结石，但太小不宜再碎，所以一直拖着。
俗话说“近水楼台先得月”，作为医生，因为见到的各种疾病多，比常人知道的医学知识多，也因为看病比老百姓方便得多，因此往往容易麻痹大意，对自己身上的不适视而不见，或拖延不治，让小病变成大病，教训深刻。
妻子在电视中看到专家访谈，讲到无痛性血尿的危害以及及时就诊的重要性，给我下了最后“通牒”：必须放下手头的工作，马上到医院进行全面检查，彻底弄清病情，及早治疗。如果不是肿瘤或结核等疾病，也好放心；如是肿瘤等重病，也应积极面对。无论如何，都要确立诊断，对症治疗。这不但是对自己负责，更是对家庭成员的负责，因为身体好坏并不仅仅影响自己，也影响着整个家庭。
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身体不仅仅是我们自己的，也是全家人的。如家中有人患病，全家人都要紧张；如家中有人住院，全家人都要忙碌；如家中有人不幸因病去世，全家人就会悲痛万分。明白这一点，我们做医生的，就要善待自己，善待病人，用自己的健康身体去更好地为病人服务。
虽然已经决定到大医院检查，但用何种形式检查，住院还是在门诊进行，我还是进行了一番比较和思考。在门诊检查不用出住院门槛费（住院个人首付，我地三级医院为800元）。如果常规CT甚至是核磁共振检查能够查出问题的话，肯定比住院便宜，且不受医保查岗，又不需请病假，比较灵活。问题是门诊一旦检查不出来问题，还要住院检查和治疗的话，就得不偿失。住院检查虽说多出门槛费，但可以通过多种方式把病情弄清楚，如检查情况比较严重，还可以马上进行有效的治疗，节约时间，有利病情尽早发现治疗。权衡利弊，我还是决定住院治疗。
随着医疗改革的深入，各种医疗保险给老百姓提供了更多选择。客观地讲，没有谁会愿意住院，但一旦患病，又不得不到医院接受门诊或住院检查和治疗。由于病人对医疗知识的局限，患病后特别是不知道自己患什么病时，不知是该在门诊还是住院检查治疗，往往拿不定主意，这就需要我们医生站在病人的角度，设身处地为病人出谋划策，让病人和家属能得到合理的选择。
吸取三年前住院未找熟人处处受限的教训，我找到曾在一起工作的现在三甲医院的同事，委托他办理入院相关手续，此后一路绿灯。没有床位临时加床调整，我安置在一个条件较好的房间；时间紧张就很快安排专家会诊，确定检查方案；特殊检查人多需排队就打招呼提前做；病房不安静就应许我回家休息。在住院期间，我深深感觉到有熟人关照的种种方便。
“人熟是宝”在许多行业办事很起作用，在医疗界尤甚。为了得到医生的关照，很多人挖空心思，想方设法去找医院的熟人，以求在排队、挂号、看专家、检查、收费等多方面给予方便。事实上有无熟人打招呼结果的确不一样。虽然这有违社会公理，但一时难于纠正。医院只能是加强管理，尽量减少熟人带来的违规现象；医生只能把握尺度，尽量少开后门。
住院第一天，主管医生征求上级医生意见后，开出了五花八门的各种检查单：血、尿、便三大常规是最基本检查；肝、肾功能、血糖血脂、血常规、血沉必不可少；三维CT成像、核磁共振是检查重点；癌胚抗原、碱性磷酸酶、血清铁测定对排除癌症很重要；肝胆牌彩超、心电图一个也不能少。跑前跑后，忙活了几天才把各种检查完成。由于溶血的原因，导致检查抽了两次血，病因还未查清，人又瘦了几斤，感觉疲惫不堪。
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过度检查是很多医院的通病。一来检查可以带来收入，而检查的含金量又高；二来检查可以发现问题，防范医疗风险；三来检查可以降低住院病人的用药比例，防止医保项目超标。只是检查苦了病人，多跑路、多出钱、多抽血；多检查提高了整体医疗费用，导致医保专项基金入不敷出，影响医保基金的正常运行。何为“过度检查”，有时不大好判断，解决“过度检查”和“过度治疗”就更难上加难了。
住院第三天，各种检查结果纷至沓来，一般检查未发现大问题，独有CT三维成像提示在左侧输尿管第二狭窄处有一1.2cm×0.96cm大小的结石牢牢阻塞了通道，导致左肾中度积水。这也很好地解释了为何反复血尿的原因。从片子上看，输尿管的那颗结石硬度极高，亮度都超过了骨皮质的亮度，如不及时处理，有导致左肾坏死的危险。
查房时，主治我的一位副主任医师建议我用钬激光碎石，因为钬激光是近几年应用于临床的新技术，无论什么结石，都可以击碎，碎石成功率95%以上。但我了解的钬激光碎石是一种创伤性治疗。碎石时需要从细细的输尿管插一根管子到结石部位，再引入钬激光碎石。碎石结束后，还要在碎石部位放一根管子内引流，防止粘连，在一个月后根据情况取出。钬激光治疗费用很高，个人自费部分就高达五千到一万元，碎石后患者很痛苦。而传统的X定位电磁波体外碎石效果好，费用仅为钬激光碎石的20%，我决定选用体外震波碎石。万一碎不了，再选用钬激光碎石也不迟。
在治疗方案的选择上，医生与病人具有明显的不对等性。医生由于具有不断更新的专业知识，在治疗方案的选择上趋向于快、贵、新；而病人如不学习医疗知识，盲目听从医生的劝导，有可能得到更新、更好、更贵的治疗，而要承担的是更大的风险、更多的痛苦、更贵的费用。希望医生向病人提出治疗方案时，将医院能够做到的治疗方案都提出来，并把每种方案的利弊讲清楚，供病人做选择；而不是一味强调某个方案，误导病人接受医生所希望的治疗。作为病人，应该恶补自己患病后的相关知识，有自己的主见，不能被医生盲目牵着鼻子走。
在我把想法向主管医生交流后，被告知该院的碎石科在开展钬激光后早已关门，如坚持用传统的体外震波碎石，就要到外面医院去做。因为是熟人，医院可以想办法把在外院震波碎石的费用报销，但必须签字，在外治疗出问题自己负责。自己负责就自己负责，我毫不犹豫就签了字。算起来，这已经是住院后的第三次签字了。
病人签字历史悠久，但签字之多还是近十几年的事。需病人或家属签字的内容林林总总不下十几种甚至几十种，包括告知签字、风险签字、结算签字、特殊签字等。病人在就医过程中的签字增加，首先应该归功于社会的进步，对患者应享受权利和利益的尊重和保护。曾几何时，病人到医院就诊后，很多医生不与患者沟通，在病人不知情或不完全知情的情况下，开具了病人不愿接受或不能接受的检查或治疗。病人糊里糊涂地去检查，雾里看花地去治疗，有些甚至导致医疗纠纷或事故，令人扼腕。签字也是对医护人员的保护，虽然签字并不能完全免责，但毕竟起到事先告知和病人同意的作用，有利于医疗纠纷发生后的依法解决。只不过住院签字太多让有些病人心烦，还是适度为好。
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再次通过熟人，找到一家以碎石为特长的专科医院，在仔细翻阅我的各种检查报告后，同意为我进行体外震波碎石治疗。但接诊医师反复强调：因为我的输尿管结石位置较特殊，形成结石阻塞输尿管的时间长，从CT片上看，结石的密度很高，意味着结石较坚硬，有可能形成了肉芽肿，一次、二次甚至三次都可能也都打碎不了结石，那时还是要考虑钬激光或手术治疗，强调我应有思想准备。因为我早已考虑清楚，毫不犹豫在治疗单上签了字。
体外震波碎石客观地讲不算痛苦。一般一次碎石要打2400次左右，因为熟人关照及病情的特殊，主治医生给我打了3000次。在碎石后，虽然有血尿，但无结石排除，我好紧张，也做好了打第二次甚至第三次的准备，毕竟体外震波碎石要比其它治疗办法安全得多。谢天谢地，在碎石第四天的一次排尿中，一股热流伴着轻微疼痛从尿道喷射而出，全身感到一阵轻松。从便池捞出几粒小石子，洗净包上留做纪念。
医学上有很多不确定性和偶然性，因此，在治疗前向病人交待治疗的效果及可能发生的情况十分必要。尽管我是医生，但碎石的那家医院的医生还是不厌其烦地给我讲明情况，他们让病人做好碎石不成功的准备，还防范可能出现的纠纷，这一点值得肯定。只是有些病人会认为医生是在推责任、留后路，那也没办法。当讲一定要讲，不理解总比以后扯皮好。
在震波碎石后，按常规要进行抗感染、止血治疗。回到住院的科室，经管医生又给我开出了一大串液体，抗生素就有两种，且都是较高档的，什么头孢吡肟、氨曲南等等，有必要吗？好歹我是学医的，加上有熟人的关系，我坚持只用最基本的抗生素左氧氟沙星加上维生素K静滴，三天后复查尿常规正常，腹部平片已不见结石，B超显示左肾积水明显减少，临床痊愈出院。
在抗生素的使用上，我国很多（确实是很多）医院相当不规范，甚至是滥用。抗生素使用存在“不用对的，只用贵的，需要时用，不需要时也用，超时或超量使用”等问题。世界卫生组织的一份相关资料显示，中国国内住院患者抗生素使用率高达80%，其中使用广谱抗生素和联合使用的占到58%，远远高于30%的国际水平。更令人触目惊心的是，我国每年有8万人直接或间接死于滥用抗生素，因此造成的肌体损伤以及病菌耐药性更是无法估量。医生同行们，在抗生素使用上，请手下多多留情。
短短几天的医患角色转换，让我思考了很多自己当医生时不曾思考的问题，患病虽然让人痛苦，但也给人智慧，让我体会到生活的另一种真相。期望医生身份的回归，抛去自己或同行的职业傲慢、冷漠，努力做一个让病人喜欢的好医生。
(作者：张勇 湖北省宜昌市怡康医院)