冠状动脉疾病（coronary artery disease，CAD）是2型糖尿病患者的常见并发症，也是导致糖尿病患者死亡的主要原因。如果能在治疗糖尿病的同时减少心血管（cardiovascular，CV）并发症，则会给患者带来更大的收益。目前，临床上使用得最广泛、历史最悠久的降糖药包括二甲双胍和磺脲类（如：格列吡嗪）药物。为了比较在同时合并有CAD和2型糖尿病的患者中，这两类药物对CV结局的影响，上海交通大学医学院附属瑞金医院的宁光教授及其团队开展了一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床研究SPREAD-DIMCAD（Study on the Prognosis and Effect of Antidiabetic Drugs on Type 2 Diabetes Mellitus with Coronary Artery Disease）。

    304例平均年龄为63.3岁（36岁～80岁）、平均糖化血红蛋白（HbA1c）为7.6%、合并CAD的2型糖尿病患者随机分为两组，连续3年分别服用二甲双胍片（1.5g/d）和格列吡嗪片（30mg/d）。主要研究终点包括由CVD导致的死亡、任何原因的死亡、非致命性心肌梗死、非致命性中风或动脉新生血管形成。

    结果显示，服药3年后，两组患者的HbA1c均显著下降，二甲双胍组HbA1c为7.0%，格列吡嗪组为7.1%。中位随访5年时，91例患者发生103次主要终点事件。与格列吡嗪组相比，二甲双胍组发生CVD事件的风险比（HR）为0.54（P=0.026）。两组患者在次要终点事件和严重安全性事件方面无显著差异。

    研究者据此得出结论：与格列吡嗪相比，连续3年坚持服用二甲双胍能显著减少随后5年的主要CVD并发症。研究提示，二甲双胍可为那些有高危因素的2型糖尿病患者在心血管方面带来潜在益处。研究者认为：该研究有望为内分泌及相关领域临床工作者提供糖尿病患者心血管保护的治疗范例和有效参考。

    纽约大学医学院的Michael Tanne博士对这个研究做了点评，其中提到：在单纯的高血压患者治疗中，人们重视的是血压下降的结果，而非如何去降压的过程。在糖尿病的治疗中，SPREAD-DIMCAD告诉我们：结果固然重要，但过程也不容忽视！尤其是对于那些合并中风或心肌梗死等心脑血管并发症的糖尿病患者，如何去选择合适的降糖药和得到血糖下降的结果一样重要。

    宁光教授及其团队在研究中提出，由于可以降低血管的炎症、凝血及血管内皮功能障碍，因此二甲双胍为2型糖尿病患者带来了减轻动脉粥样硬化的收益，这比单纯的降低血糖更加重要。不过，Tanne博士认为这个研究的意义也存在一定的局限，不能被认为是一项高质量的RCT研究，因为其得出的结论已经在学术界达成共识：二甲双胍是2型糖尿病患者的首选药物。英国的一项大型前瞻性研究UKPDS 34（UK Prospective Diabetes Study）显示，在10.7年的随访时间里，与单纯饮食控制相比，二甲双胍降低了36%的全因死亡率。不过，SPREAD-DIMCAD研究的意义在于：这个研究所针对的人群是本身合并CVD的2型糖尿病患者，具有更高的死亡风险。（作者：贾玉华)

参考文献：《Diabetes Care》2013;36:1304-1311