有近40%的急性冠脉综合征患者在入院48小时内接受包括冠状动脉造影和经皮冠脉介入在内的侵入性治疗。随机试验显示，对于非ST段抬高型急性冠脉综合征，侵入性治疗可减少高危人群的心绞痛复发和心肌梗死的发生、降低再入院率，并改善长期存活，优于保守治疗（用药物进行治疗，只有在患者经药物治疗后仍出现进行性缺血症状时才进行侵入性操作）。相应地，目前的指南也推荐患有非ST段抬高型急性冠脉综合征的高风险人群早期进行侵入性治疗。

    6%～13%的侵入性冠脉操作伴随着急性肾损伤，并导致住院时间延长、心血管事件复发、终末期肾病和死亡等不良结局。害怕造影剂肾损害促发急性肾损伤，可能导致急性肾损伤高风险人群，尤其是那些已存在慢性肾病的患者减少侵入性治疗的使用，尽管对这一人群而言，心血管不良结局和死亡的风险更高，侵入性治疗的绝对获益可能也更大。尽管数个研究已指出，接受侵入性冠脉操作的患者有急性肾损伤的风险，但不接受侵入性冠脉操作的急性冠脉综合征患者也会发生急性肾损伤。然而，我们对接受侵入性或保守方法治疗急性冠脉综合征的患者发生急性肾损伤的相对风险还知之甚少。

    加拿大卡尔加里大学山脚医疗中心的Matthew James等比较了侵入性或保守方法治疗急性冠脉综合征相关的肾脏结局。研究发现：接受早期侵入性治疗的非ST段抬高型急性冠脉综合征患者，急性肾损伤的发生风险略有增加；但早期侵入性治疗组透析和终末期肾病的发生风险与保守治疗相似，且患者长期生存更佳。

    该倾向匹配队列研究于2004年～2009年开展于加拿大阿尔伯特的急症处理医院。入组的10516例非ST段抬高型急性冠脉综合征患者中，4276例（40.7%）接受早期侵入性治疗——入院两天内开始冠脉插管。与各项特性相似、但接受保守治疗的患者（n=6768）相比，早期侵入性治疗使急性肾损伤风险增加（10.3% vs 8.7%，风险比1.18；P=0.019），但需透析的急性肾损伤的风险两组无显著差异（0.4% vs 0.3%，风险比1.20；P=0.670）。中位随访2.5年后显示，进展至终末期肾病的风险两组无差异（0.3 vs 0.4例/100人年，风险比0.91；P=0.712）；然而，早期侵入性治疗组长期病死率降低（2.4 vs 3.4例/100人年，风险比0.69；P<0.001）。这些关联在先前已存在肾小球滤过率降低的患者中也是一样的。

    该研究表明，与保守治疗相比，早期侵入性治疗小幅增加非ST段抬高型急性冠脉综合征患者的急性肾损伤风险，但不会增加急性肾损伤入院透析、或长期发展为终末期肾病的风险。这些结论对不同的基线肾功能水平都适用，这意味着不论患者先前是否已有肾病，早期侵入性治疗的相对风险和获益都是相似的。考虑到早期侵入性治疗带来的心血管结局改善和长期生存获益，这些结果提示，不应仅因为担心侵入性治疗可能会增加肾损伤风险就不予应用。（作者：白蕊)

参考文献：《British Medical Journal》2013;347:f4151