公平价格理论（justum pretium）或价格学说指的是商品的“公正或公平价值”。即在决定价格和价值之间的关系时，由于主张道德的必要性，价格必须反映价值。这一学说可能不同于自由市场经济原则——价格反映市场承受能力，或者消费者所愿意支付的费用。哪一种学说更好？人们可以争辩说，当一种商品影响到人的生命和个人健康，由于道德原因，公平价格理应更受推崇。例如，在饥荒期间的面包价格，河盲症的脊髓灰质炎疫苗和伊维菌素（由默克公司免费提供的，估计挽救了30亿人的视力），以及慢性疾病（心血管疾病、高血压、糖尿病、肺结核、多发性硬化症等）的治疗。当商品并不关乎人的生命或苦难时，根据市场的承受能力来定价是合适的，因为它不受制于伦理方面的考虑（自动决定价格竞争会），例如毕加索的画、2周纽约豪华游轮游（或4周休斯顿假期）、一辆宾利车或一套Brioni的西装价格。
由于CML专家通过与制药企业的积极合作，2012年，美国FDA已批准bosutinib、ponatinib 和omacetaxine三种药用于治疗CML。补充以过去10年已获批的三种治疗CML的药物（imatinib、dasatinib,和nilotinib）。然而三种新药价格对于患者来讲，一直是天文数字：ponatinib每年的药费高达13.8万美元；omacetaxine诱导期需花费 2.8万美元，每个维持期需1.4万美元；bosutinib每年需支出约11.8万美元用于治疗。
最近，一些金融分析师开始对抗癌药物的价格进行分析，也希望以后每种新上市的抗癌药物价格都经过评估。目前，大部分的CML专家都认为：CML 药价过高；不可持续；可能阻碍患者接受非常有效的药物治疗；对国家医疗保健体系可持续性非常有害。这些反映了大众对抗癌药物价格飞涨的担忧。2012年，美国FDA批准用于治疗各种癌症的12种药物，其中11种药每年药费将达10万美元。与10年前相比，现如今，抗癌药物价格已翻番。从平均每月的5000美元上升至大于10000美元。
创新和发展的确必须得到激励。投资药物研发、开发新型救命药物的那些医药公司也应该从健康的收入中受益。但研究开发新抗癌药的市场成本据报道需10亿美元。该数据倍受争议，一些专家认为6000万～9000万美元足矣，这已经包括了新药研发及配套的费用、失败的药物研发成本，以及进行临床试验所需的批准、奖金、工资、基础设施和其他广告成本。换句话说，一旦药企销售额满10亿，其中大部分的其实是利润。
癌症药物的价格是如何定位的？往往涉及许多复杂因素。定价似乎遵循一个简单的公式：新药的起始价格往往在最近上市的类似药物市场价格的基础上上浮10%〜20%。2001年，如果使用伊马替尼（imatinib）治疗，每月的花费约为2200元，是根据当时干扰素的价格而制定的。
#p#副标题#e#
如果药品价格反映价值，那么它应该是按照能衡量患者受益情况的客观标准来制定的，如生存期延长、肿瘤缩小的程度或改善生活质量。对于许多肿瘤，药物的价格并不能反映上述的治疗终点，因为大多数抗肿瘤药仅仅提供了轻微的生存利益。例如，胰腺癌，其中位生存期为6个月，一个新药可能会延长患者2个月的生命，而这两个月要耗资6.7万美元。相当于每延长一年寿命，就要耗资40万美元。根据预期中位生存期可计算其他癌症延长生存期所要支付的费用。以此类推， 使用cetuximab的患者，每延长一年的寿命，就要增加约80万美元药费。在许多国家， 耗资约5～10万美元延长一年生命被认为是“有价值的”。英国国家卫生医疗质量标准署（National Institute of Health and Clinical Excellence，NICE） 认为，一年生命价值约为3万英镑或5万美元。
CML情况则不同。2001年，imatinib获批用于治疗CML，但其延长寿命的潜在利益尚未知。考虑到使用imatinib前，患者中位生存期为5年～6年，使用后，患者生命将延长3年，相当于延长50%的寿命。当时，这是一个非常乐观的前景。因此，2001年imatinib上市时使用干扰素的价格作为批准CML治疗药价的起点，这最初的3万美元定价也许确实反映出了药物研发的成本和延长寿命的效益。
诺华公司主席和首席执行总监Daniel Vasella在他的书中讨论了imatinib的开发、肿瘤医生和患者所施加的道义责任和压力、健康收益的必要性、将imatinib每月世界平均水平定价为2200美元或每年2.6万美元（美国每年3万美元）的决定。他解释到，当时该价格被公认是高的，但也被认为是性价比高的价格。由于美国有30000例的CML患者，且市场渗透率高（大多数CML患者都在接受imatinib治疗），在美国，imatinib年收入达近9亿美元，2年内，就可收回开发成本。随后几年的专利收入将成为公司的丰厚利润。
Imatinib和新的Bcr- Abl酪氨酸激酶抑制剂（tyrosine kinase inhibitors，TKIs）成为癌症领域中最成功的靶向治疗药物。治疗后，患者的生存期远远超过以往生存预期。TKIs投入使用后，CML每年全因死亡率从原来的10%～20%降至2%。CML10年生存率从<20%升至>80%。只要接受合适的TKIs治疗，并坚持治疗，CML生存年限完全可能接近正常寿命。但此类患者可能已经成为被成功治疗的“金融受害者”，为了维持生存，每年不得不支付高昂的药费。
欧洲及很多发达国家，全民医疗保险缓解了人们由于疾病而引发的经济焦虑。但在美国并非如此，人们要拿出平均20%的收入用于支付药费（平均每年约$20000～$30000，约占家庭平均预算的四分之一至三分之一）。疾病的治疗和药费是个人破产最常见的原因。药价高可能也是患者依从性差、停药最常见的原因之一，也是不同国家有不同治疗推荐的常见原因之一。
#p#副标题#e#
不同区域抗癌药物价格千差万别。这也体现在药价所反映的地域政治和社会经济动态，但与药物开发费用无关。美国药价体现了极端的高药价，反映了“自由市场经济”概念、“不能对人的生命衡量价格”的理念、以及政府的失职等，而其他地区的做法正相反。这也导致了美国高医疗保健成本，2011年美国医疗成本高达2.7万亿，占总国民生产总值（GDP）的18%，而欧洲只有6%～9%。然而，如此高的投入并没给美国人民带来显著好处。另一个极端是中东药价较低廉，比如非洲，拉丁美洲及其他的新兴国家，但也只有少部分CML患者负担得起，唯有通过政府补贴才能有机会使用CML药物。在一些新兴国家中，由于政府没有能力承担此类药物的预算，专家提倡使用干细胞移植治疗CML，因为CML干细胞移植每次平均成本仅为3万美元～8万美元。但由于只有一小部分人可能有资格获得移植，这对大部分患者而言是个噩耗；而只有更少数足够富有的患者有能力承担如此高昂药价。大多数人只能接受间歇性治疗或放弃治疗。
诺华出于对患者的善意而进行Imatinib研发。但是2012年，年收入却高达47亿美元。作为最成功的癌症靶向治疗药物之一，imatinib在癌症药物成本上涨领域起到了领跑的作用。2001年，imatinib最初每年药价约3万美元，2012年已经升至9.2万美元，虽然（1）最初的定价已能覆盖所有的研发成本；（2）新适应症被开发且FDA已审批；（3）坚持服药人数显著增多。这也促使患者多次呼吁降低imatinib药价，但到目前为止依然无济于事。
是什么决定了抗癌药道义上合理的“公正价格”？一个合理的药品价格应该保持医药公司健康的利润收益，而不会被视为“暴利”。将降低抗癌药物价格的希望寄托于自由市场经济和市场竞争，至今都未能实现。在美国，所有被批准用于治疗CML的5 TKIs药物每年的药价达9.2万美元～13.8万美元，是欧洲的2倍。一个新的经济学分支，被称为游戏理论，详细介绍了，尽管市场竞争激烈，串谋行为是如何在长时间内心照不宣地维持高价格的，这就是所谓的“集体垄断”。有意思的是，在韩国，每年TKIs支出为2.1～2.8万美元，市场竞争可能发挥了很好的作用，也许是因为韩国卫生当局批准的radotinib，是他们当地自主研发的TKI药物。
在美国，imatinib最初的专利到期日为2013年5月28日，后被延长至2015年1月。不同的国家和地区，专利到期日期也不同。两年，对于CML患者来讲仍是较长的一段时间，据估计，全世界的CML患者约达120万～150万。根据销售数据，仅23.5万～25万(<20%～25%)患者在使用imatinib.。格列卫国际患者援助计划，是诺华公司和其他基金会共同努力的项目，为约60万的患者提供imatinib，其中30万～40万是CML（格列卫患者援助计划为1%～3%的世界上CML患者提供TKIs）。因此，TKIs治疗CML的全球市场渗透率约达25%～30%。当治疗普及率和达标率都很高时，患者10年生存率可达80%以上。治疗普及率越低，患者生存状况会越差。在美国，约10%的人不采用处方药，主要是因为成本。自2001年以来，美国CML生存呈改善趋势，但是5年生存率仍为60%。与瑞典相比，美国的治疗普及率较低。无法承担治疗CML的药价，可能会阻止许多患者使用这些救命药。降低TKIs药价将改善CML治疗普及率，提高患者依从性坚持持续治疗，寿命延长的CML患者越多，坚持TKI治疗的人就越多，相对而言，销售TKIs的医药公司收入也就会越多。
#p#副标题#e#
早期引入非专利药使得美国在过去10年多的时间内节约的医疗保健预算高达1.1万亿美元。为了提高药品价格，制药公司可能会采取“有偿延迟”的战略，拖延仿制药的上市。这种做法使制药公司和专利机构同时盈利，却给国家医疗保健体系和患者带来了伤害。Hatch-Waxman法案，为第一个获得FDA批转的仿制药提供了6个月的市场独占权。之后，其他的仿制药才可以销售。通过推出自己的低价仿制品药（所谓“授权仿制药”），品牌公司可减少仿制品公司的利润，导致仿制药使用的延迟并减少竞争。通过有偿延迟或授权仿制药的方法来延迟TKIs仿制药的上市，可能会损害CML患者的利益 ，应不惜一切代价避免。
作为医生，我们遵循希波克拉底誓言“Primum non nocere”——首先不要造成伤害。我们认为，这不可持续的药价可能会对CML和癌症患者造成伤害。为了拯救那些负担不起治疗费用患者的生命，倡导降低药品价格是必要的。癌症或其他药物的价格涉及到复杂的社会和政治问题，①需要立即关注；②需要考虑许多因素，涉及许多部门，包括FDA和政府监管机构、立法改革、专利法、美国和国际监管机构、人类研究保护办公室、患者权益团体、过度监管和官僚、医生和医院/药店的利润、保险公司、制药公司等等。 我们建议有关各方通过定期举办会议，以查找高药价背后的原因，并提出解决方案。
笔者个人认为，无论我们的社会如何发展，无论是政府、医药企业、医疗机构、患者家庭及患者，在涉及合理用药时，均需兼顾药物安全性、疗效和药物经济学（是一门应用经济学原理和方法来研究和评估药物治疗的成本与效果及其关系的边缘学科），这样，才能使有限的医疗保健资源能够最大限度地发挥效能。
(作者：钱宇、沈颖)
参考文献：《Blood》2013;121:22