一、妊娠期恶性肿瘤的流行病学
妊娠期恶性肿瘤的发生率为0.02%〜0.1%，最常见的恶性肿瘤包括妇科肿瘤（主要是子宫或宫颈癌，其次是卵巢癌）、乳腺癌和血液恶性肿瘤（白血病和淋巴瘤）以及皮肤癌（黑色素瘤）。
导致妊娠妇女肿瘤恶化的风险有两方面：1、延误治疗：孕期对肿瘤的误诊，导致长时间的延误治疗，致使疾病恶化。2、担心治疗对胎儿造成影响：考虑到肿瘤治疗对胎儿的影响，导致治疗不充分。
二、妊娠期妇科肿瘤治疗的两难
关于妊娠期癌症应何时开始治疗，怎样选择治疗方式，治疗的周期，如何最大限度地达到既能治疗疾病又能保全胎儿，仍具有挑战性。目前关于妊娠期恶性肿瘤的治疗还存在着不可接受的错误：比如一发现患癌，就会立即终止妊娠，或采用不充分的治疗措施，耽误病情，影响患者的生存。因此医疗人员必须综合考虑患者的个人情况、癌症进展及胎儿的发育情况等，然后再实施更合适的治疗措施。医生必须明确每位患者真正的肿瘤风险因素：他们不应过多从整体上考虑肿瘤和妊娠的问题，反而应专注于患者所患肿瘤的特性，例如雌二醇受体、淋巴结状况、疾病阶段、新的生物标记物等。
那么医疗人员究竟应该如何给予患者最佳治疗方案呢？首先，产科医生或助产士、肿瘤专家必须记住的是，将来随着妊娠年龄的增加，孕妇患癌风险增加，妊娠期主要癌症的发生率将不断增加。这种意识能够帮助医疗人员尽可能实现肿瘤的早期诊断，并建立妊娠期的肿瘤筛查系统（例如乳腺癌检测和巴氏子宫颈癌检测）。
妊娠期恶性肿瘤的治疗既要考虑保存胎儿，又要避免抗癌治疗可能导致的患者生育能力丧失，单靠一位或单个专科医生的力量是很难实现的，需要多个科室参与并进行综合评估，包括肿瘤科医生、放射肿瘤医生（如宫颈癌）、放射学专家、病理学家、产科医生和新生儿学专家，同时病人本人的选择也是必须考虑的。
此外，相关国际推荐将有助于指导治疗，推荐又可根据大型联合研究的结果进展不断进行更新。欧洲和美国的三个组织（the French Cancer Associated with Pregnancy Network，the European Society of Gynaecological Oncology' s Task Force on Cancer in Pregnancy和the Cooper University，NJ，USA， Cancer and Pregnancy team）已经实现了合作，进行联合记录，以便获得妊娠期妇女患癌的前瞻性数据，期待能够更好地解决妊娠期癌症患者的治疗难题。多学科的合作必不可少，例如，肿瘤学家应该与儿科专家合作，在胎儿发育期间，对胎儿暴露化疗后进行长期的随访观察。虽然我们无法预计将来会怎样，但至少从现在起能够往好的方向发展。
子宫颈癌和卵巢癌是两种最常见的妊娠期合并恶性肿瘤。妊娠期子宫内膜癌和外阴恶性肿瘤发生率很低，子宫内膜癌常在刮宫或分娩时偶尔被发现。孕期外阴癌的治疗与非孕期妇女相同，肿瘤较大者需要新辅助化疗和放疗。因此本文重点讨论治疗上比较复杂的子宫颈癌和卵巢癌。
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（一）妊娠期子宫颈肿瘤
妊娠期宫颈细胞学检测的异常结果发生率约为1%〜5%，宫颈癌的发生率为1/10000次〜12/10000次妊娠。妊娠不会加重宫颈癌患者病情，预后与非妊娠宫颈癌患者相似，因此，欧洲推荐治疗上应尽可能维持妊娠。治疗策略应根据多学科共同探讨后决定。
妊娠妇女宫颈癌筛查结果异常后，进一步诊断性检查应与未妊娠妇女相同。阴道镜活检敏感性达到73%〜95%，其结果与细胞学检查结果一致。禁忌对妊娠期患者进行颈内刮除术。阴道镜活检结果显示：48%〜62%的患者出现低度病变退化，29%〜38%则保持不变，疾病恶化进展者其实很少，只有0〜6%。对于高度病变（宫颈上皮内瘤变3级）者，退化发生率低（27.4%〜34.2%），疾病进展者占2.7%〜9.7%。如果没有浸润性癌变特征，则孕期无需进行治疗，可推迟到产后阶段，推荐孕期每三个月进行一次阴道镜检查，如病变可疑进展，进行重复活检。40%〜63%的患者宫颈病变程度可持续到产后。
孕期行宫颈锥形切除治疗的风险增加，适应症下降，术后出血占4%〜15%，而且流产、早产、破膜早产风险也增加。但如果出现可疑浸润性病变，应尽早行宫颈锥形切除或大环型切除。以上治疗措施要根据宫颈的大小、多学科专家的指导以及可疑恶变的程度而定。
治疗的原则，宫颈癌的治疗主要取决于四方面：肿瘤播散程度（即肿瘤分期和肿瘤大小）、淋巴结状态、妊娠期限和组织学亚型。
对于子宫颈癌常见的病理亚型如鳞癌，腺癌，腺性病变预后相似，治疗方案也相似。但对于预后较差的小细胞癌，应立即强制终止妊娠，并立即接受最佳的治疗方案。
20世纪80年代前，对于宫颈癌的治疗主张在孕期的头6个月，以终止妊娠，彻底根治宫颈病变为首选方案。而目前，人们越来越倾向要保存胎儿，尤其疾病处于早期而且没有淋巴结转移的情况下。明确疾病分期以及淋巴结转移情况尤为重要，MRI是用于评估局部转移的最好影像评估手段，但淋巴结的组织病理学结果仍然是对淋巴结状态准确分类的金标准。
妊娠的头三个月和第二、三个月开始时，对于早期子宫颈癌可选择MRI和腹腔镜进行淋巴结切除术，作为保守治疗程序。对于肿块较小，无淋巴结转移的患者，有两种治疗方案：1.进行密切临床和放射学随访，直至出现肿瘤进展，尽量延迟对宫颈癌的治疗，直到胎儿成熟，产后再进行肿瘤治疗，这是最常见的处理方法。2. 另外一种选择是：进行保守手术治疗，行子宫颈全切除，保留子宫和妊娠。出现淋巴结转移者，妊娠20周前可行腹腔镜淋巴结清扫术。
对于未怀孕的宫颈癌患者，局部疾病进展的主要治疗选择为新辅助化疗或放化疗联合。在多数国家，对于肿瘤大于4cm（分期IB2或以上），或者出现淋巴结转移者，联合放疗和化疗进行治疗。但对于妊娠妇女，这种治疗方法意味着治疗前必须首先终止妊娠，但对于一些宫颈肿块较大的患者，手术终止妊娠（人工流产）无法完成，而放射治疗本身可使宫内胎儿在大约3周的时间发生自然流产。
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国家和国际治疗指南的目的是推荐妊娠期子宫颈癌的治疗方案，在可能继续妊娠的基础上提供继续妊娠的机会。但最终还是要患者本人了解该指南，并做出治疗决定。然而，由于缺乏A级循证医学证据，很难有国家发布相关的治疗指南。
（二）妊娠期卵巢肿瘤
妊娠期发现的子宫和卵巢来源的盆腔肿块多数为良性，通常在孕检时，通过超声检查发现。有时是因孕妇出现急腹症就诊时发现，如卵巢扭转或破裂、腹腔内出现血等。妊娠期附件肿块的诊断和治疗要根据影像学结果。简单的卵巢囊肿会自发消失，无需干预治疗。但大部分复杂的肿块需要诊断性手术治疗。
妊娠期卵巢肿块需要诊断性手术治疗者为1/600〜1/1500，其中恶性肿瘤占1%〜3%。妊娠期卵巢肿瘤的病理组织学亚型依次为非上皮性肿瘤（生殖细胞和性索肿瘤）、低度恶性卵巢肿瘤、卵巢上皮癌。治疗方法取决于肿瘤大小、形态，组织学亚型、疾病程度、妊娠周期以及病人的意愿。
低度恶性卵巢肿瘤的预后好，大部分患者经手术治疗后，无需再进行化疗。95%的肿瘤处于I期（根据1998年FIGO分期标准）。治疗上也不复杂，与非妊娠期患者相同，切除病变部位，保留肉眼观查呈正常的卵巢。
与恶性程度很低的卵巢交界性肿瘤不同，大部分卵巢恶性肿瘤患者需要进行化疗。要继续维持妊娠，还是要接受化疗（辅助化疗或新辅助化疗），需要进行讨论，并做出选择。最终要根据组织学标准（亚型、肿瘤分化程度、淋巴结状态）、肿瘤的分期和妊娠三个月情况做出决定。
三、结论
患有宫颈癌和卵巢癌的妊娠妇女，目前的治疗趋势是尽可能地维持妊娠，保存胎儿。目前迫切需要关于延迟早期子宫颈癌根治切除术或新辅助化疗延迟治疗的临床研究，便于在患者最佳治疗时机与保存健康胎儿之间进行权衡。
研究显示，妊娠期化疗有助于增加胎儿存活机会。妊娠3月后，胎儿在子宫内暴露于化疗后不增加先天异常、早产、发育迟缓的发生率，但使妊娠期和分娩时的风险增加，需要进行集中医疗评估。目前正在进行前瞻性的临床研究，以阐明妊娠期化疗的药代动力学和药效学，评估这些药物的真正疗效和对胎儿的远期影响。这将有助于对妊娠期妇科癌症的优化管理。
（作者：赵伟红、沈颖）
参考文献：《Lancet》2012;379:558-69