医疗卫生专业实践在很大程度上依赖于将临床证据转化为临床指南。美国医学研究所（Institute of Medicine，IOM）是这样定义临床实践指南的：在对临床证据的系统性回顾以及对替代治疗手段风险和收益评估的基础上制定的推荐，该推荐旨在最大程度地优化患者的医疗护理过程。过去几十年间，由政府和私人组织制定的临床指南的数量呈指数式增长，但这些指南的制定过程差别很大，导致许多指南质量不符合基本要求。临床医生、患者和一些利益相关者因此不得不面临众多质量参差不齐甚至内容相互矛盾的临床指南。指南的制定需要参考严格的标准，以保证指南本身是基于严格的循证医学证据的，这样的指南才能为医生的临床决策提供高质量的指导。IOM和英国国家健康学会（NICE）曾就制定临床指南的制定发布过相关推荐，但是，这些推荐内容往往冗长拖沓且缺乏实用性。
如果指南的制定能依照统一的规定，就能通过有效的资源和专业知识共享过程提高指南的质量标准。设置指南制定标准可以帮助相关组织确保指南的制定是基于循证医学证据的，也能使指南的使用者明确和选择高质量的指南。IOM、WHO、NICE、苏格兰校际指南网络以及国家健康与医学研究理事会等许多医疗团体曾经为指南制定者提出制定的建议。IOM最近公开发表了制定一个可信度高的临床实践指南和系统文献回顾的标准，此举措在获得支持的同时也被多方批评，人们对IOM标准存在较多顾虑，包括标准内部多项条例的可操作性以及这些标准在不同背景下的适用性。
2002年，国际指南联盟（Guidelines International Network，G-I-N）成立，该联盟由来自46个国家的89名成员和93个组织构成。G-I-N在线图书馆目前囊括了7400余个文件，包含3636个不同质量的临床指南。G-I-N倡导指南的制定应基于全球化、多学科学者的共同参与，明显区别于现有指南制定标准的局限性。G-I-N委员会成员包含了在循证医学领域和指南制定、实施领域有特殊经验的医生和指南制定者，他们分别来自北美、欧洲、澳大利亚和亚洲，代表了不同地理区域的人群。委员会成员通过对Pubmed、指南制定组织的网站、Google和Google学术网站的检索，确定了与指南制定有关的手册、方案以及已经发表的著作。同时，委员会对相关著作和文件的参考文献也进行了检索以获得更深入的信息。检索信息的截止日期至2011年10月，未限制检索语言。藉此，G-I-N委员会明确，临床指南的制定应该基于以下核心因素：专家小组构成、决策过程、利益冲突、指南目的、制定方法、证据回顾、推荐基础、证据及推荐等级、更新流程和经费来源，藉此推动全球诊疗指南制定标准体系的建立。同时考虑了这些因素在指南制定过程中的实用性和在全球不同地区的适用性等方面的问题。委员会采用非正式的共识方法（informal consensus）选出上述核心因素并由全体委员审核通过。由于此举的目的是提出指南制定的核心因素并鼓励人们对其进行讨论和进一步修订，因此G-I-N委员会采用了上述非正式的方法，以便纳入来自多方面、代表不同视角的观点。
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一个高质量、可靠的指南应该包含哪些核心要素？
制定临床指南包含多个步骤，每个步骤执行过程中的严格度都应有不同等级的区分。一个高质量指南的制定过程至少需要包含以下11条核心要素。G-I-N推荐指南制定者应尽量满足这些标准，同时应意识到将这些标准与制定者自身的背景相结合是必要和合理的。
1、指南制定小组构成
指南制定专家组应该包含多方面的参与者，例如卫生专家、方法学家、单独领域的专家以及患者或其他卫生护理领域的消费者。
指南制定小组的职责包括：回顾证据并将其翻译成实践推荐、撰写指南、确保推荐不会由于受到科学证据以外的因素的影响而发生偏倚。如果一个小组不是由多领域、多学科的成员构成，那么他们制定的指南或推荐的循证证据是不足的。因此，指南制定小组应该包含多方面的参与者，例如卫生专家、专业内容专家、具有证据评估和整合技能的方法学家，如果再加上卫生护理领域的消费者和卫生经济学家则更加理想。
除成员构成外，小组内部不合理的运作也同样会影响指南的可靠性。因此，小组应该由一名持中立态度的主席带领，以确保所有成员对指南制定过程所做贡献的均衡性。主席的首要作用是促进讨论和共识的达成，此外还应该对相关议题有全面的理解和认识。
指南制定小组的规模也很重要，太大的团体管理难度大，而过小的团体又可能存在参与者数量过少的问题。虽然目前尚无良好的证据支持一个小组的合理规模究竟应该有多大，经验提示10人〜20人的规模是比较理想的。
在指南制定过程中，是否纳入以及如何合理纳入卫生护理领域的消费者依然是一个广为争论的话题。在评估不同的医疗和干预手段对生命质量的影响方面，消费者的观点无疑是最具价值的，然而，他们往往缺乏循证医学培训并且科学素养有限，这在某些程度上会影响循证过程。如果消费者要参与指南专家组的投票过程，他们还需接受培训。为了有效地帮助患者参与指南制定过程，G-I-N PUBLIC已经制定了相关策略，以帮助指南制定者鼓励患者、消费者及其家庭成员参与进来。
2、决策过程
指南应该对专家组成员达成共识的过程进行描述，如果可行的话还应该描述赞助机构的认可意见。该过程应该在指南制定过程开始之前进行。
即便指南拥有良好的循证医学基础，其制定过程仍然包含了组员的意见和共识。专家组成员需要提供共识的证据来源，将证据转化为推荐，还要制定处理方法，以解决重要临床问题证据不足的情况。一部分国家和组织采用正式的共识方法，多数组织采用非正式的共识方法。以正式的共识方法为例，其过程包含小组提名、Delphi程序或正式投票表决，而非正式的共识方法则采用非结构化的流程促进共识的产生；前者较后者的循证医学证据等级高且偏倚少。
3、利益冲突
指南应该声明专家组成员的经济及非经济利益冲突，还应记录并描述明确的利益冲突的解决方法。
在指南的制定过程中，不同组织的利益冲突声明和管理政策差别很大。利益冲突是“一种多重处境，在其中某一专业人员或机构关于首要利益的专业判断容易受到次要利益的不当影响”。指南制定专家小组成员应披露任何个人或家庭来源的与指南相关的经济及非经济利益冲突。如果某位成员或其家庭成员存在潜在的经济、非经济、专业化或其他与个人得失相关的利益冲突，这些冲突都必须在指南中进行明确的披露。
经济利益冲突包含股票或股份拥有权、雇佣或咨询费用、董事会成员费用、专利申请、研究馈赠（包含任何限制性或非限制性的来源）、酬金及礼物。非经济利益冲突包括领导人员或董事会或委员会成员、同可能从指南中获益的支持组织存在关联、为咨询公司执笔或提供咨询，还包括个人信仰（政治、宗教、观念或其他）等所有可能会影响指南公正性的因素。指南制定小组和资助组织必须主动且透明地处理上述利益冲突，评估其风险水平，可能的话尽量避免有利益冲突者参与制定指南。
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4、指南的范围
指南应该有明确的目的和范围。
指南应该阐明其目的和其描述的核心问题，覆盖范围包含诊断标准、不同治疗方案的收益和风险、已经经过评估的主要结局、目标人群以及该指南可能覆盖的应用人群。
5、方法
指南应明确且详细描述其制定的方法。
所有的指南均应清晰地描述其制定方法，这些内容可放在指南中或形成一个单独的参考文件。对方法的描述应反映指南的核心要素并且包含以下内容：小组成员和主席的选择过程、回顾证据的方法、证据分析和推荐形成的方法、指南发布和应用方法等。
6、证据回顾
指南制定者应该采用系统性证据回顾方法以明确和评估与指南内容相关的证据。
大多数专家都认为一个可信度高的指南需建立在高质量的系统性证据回顾基础之上。系统性回顾采用严格的方法确定临床问题、入选和排除标准以及证据分级方法。在总结诊断性、干预性问题方面，G-I-N已经制定了一套模板，关于预后、健康经济学评估方面的模板也正在制定中。IOM最近也发布了如何做好系统性回顾的详细指南。
7、指南推荐
指南推荐的描述应清晰明确并且建立在收益、风险的科学证据基础之上，如果可能也应该包含费用。
指南推荐应该清晰明了，为指南的使用者提供明确和有效的循证指导。推荐还应基于以下因素：对证据的谨慎思考、将收益和风险（及费用）量化、资源和可行性问题、指南的应用、患者及护理人员的选择及顾虑、道德和法律因素。在干预措施的描述方面，应该使用明确、积极的语言以反映证据的力度。指南应尽量使用“应该”、“推荐”之类的词语，避免应用“可能”、“可以”、“考虑”等对临床实践没有帮助的模糊的字眼，除非在证据的有效性方面真正存在不确定性因素。
8、证据及推荐的分级
指南应该采用分级体系来阐述证据的质量、可靠性以及推荐的力度。
指南制定者应利用标准化方法来整合并对证据进行分级。推荐的力度应基于对证据的收益和风险、一致性、临床效应、普遍性和适用性以及患者选择的评估。明确证据质量和临床推荐力度有助于提高指南的可信赖性，促进指南在临床的应用。目前可采用的分级体系为GRADE（Grading of Recommendations Assessment，Development，and Evaluation），该体系已经被全球广泛采用。
9、同行评议和参与者咨询
外部参与者的评议应该在指南发布之前实行。
在发布之前，指南应该由专家小组成员以外的参与人对其进行评议。评估者包含外部专家、赞助方代表以及公共人员。评议不仅应包含对指南内容的评估，还应包括对证据和指南方法学的评估。在选择评议人员时，应重点考虑那些能够基于科学和临床知识而发表观点的人员。同时，指南应该提供外部评议流程。
10、指南的有效期和更新
指南应该包含其有效期并（或）阐述推荐更新的流程。
随着临床证据的更新，指南也会以不同的速率逐渐变得过时。因此，为指南设定一个有效期和更新流程变得非常重要。指南制定者应该预先确定指南是否更新以及更新时间，并明确在未更新的情况下指南的适用期限。
11、经济支持和赞助机构
指南应该声明其证据回顾和推荐形成的经济支持及来源。
指南应该明确赞助机构及赞助机构在指南制定过程中的角色。此外，任何与小组成员相关的酬金和经济支持也应被详细披露。
（作者：方笋、刘荣军）
参考文献：《Annals of Internal Medicine》2012;156:525-531