在过去的10年中，对于儿童HIV/AIDS的治疗取得了实实在在的进步，AIDS导致的儿童死亡率明显降低。然而，2010年全球死于AIDS的15岁以下儿童仍有约25万。虽然针对儿童的抗病毒治疗正在进步，但2010年只有四分之一需要治疗的儿童接受到治疗。2012年，美国国家过敏及感染性疾病研究所在成人及青少年HIV感染上的花费为1800万美元，而用在儿童HIV的治疗费用仅为4.5万美元，尽管全世界目前有3300万儿童感染了HIV。此外，对于有HIV感染可能性的新生儿，目前仍主要关注于对孕产妇的治疗。对于儿童HIV的治疗策略，以往主要是长期的抗病毒治疗，一般需要终身服用抗HIV病毒的药物。然而，最近的一例密西西比病例提示，对于新生儿早期的积极治疗策略有可能完全清除HIV病毒，达到治愈AIDS的效果。
亚特兰大
仅仅在不久之前，医学协会还持有一个共识，即出生时有HIV感染的新生儿，在他们以后的生活中需要终身服用抗逆转录病毒的药物。然而，不久前发布的一个报道：一例在密西西比乡村的HIV感染婴儿在出生18个月后停止服药，而他的血液中已经有一年没有检测到病毒的RNA。这个报道促使HIV研究者对传统治疗方案进行反思。
Deborah Persaud是位于巴尔的摩的约翰-霍普金斯儿童中心的儿科传染病医生，她认为：“这无疑是本质的转变”。在4月份的逆转录病毒和机会性感染大会（CROI）上，她展示了上述密西西比病例。然而，设计撤去抗艾药物的临床试验，面临着伦理学和医学的难题，所以下一步应该如何进展还不清楚。
Persaud医生和其他HIV专家在5月份召开的国际产妇-儿科-青少年AIDS临床试验会议期间，进行3天以上的会晤，研讨如何评估对血液中已检测不到病毒的HIV感染新生儿的抗逆转录病毒治疗是否应该停药以及何时停药。“我们需要医学协会的参与”，Persaud医生说，“如果我们研讨出详细的策略，我们也许可以在几个月内达成共识。”
从柏林到密西西比
停用抗病毒药物治疗的首要益处，就是可以避免药物的副作用，包括代谢并发症、骨质疏松和肾功能衰竭，这一点对从出生就开始接受抗逆转录病毒药物治疗的患儿尤其重要。然而，在密西西比病例之前，从未有HIV感染者获得 “功能性治愈”，即在不用药的情况下，感染者体内检测不到病毒复制，且疾病不再进展。（只有Timothy Brown——所谓的“柏林病例”通过骨髓移植实现了HIV“功能性治愈”，但是该病例是以对HIV感染“抵抗”的供体免疫细胞完全替换自身免疫细胞才获得上述疗效的，而这个过程对大多数HIV感染者而言是非常危险的。）
研究者认为，密西西比病例“功能性治愈”的关键，可能与HIV感染婴儿出生后最初几天即给予积极的抗逆转录治疗有关，即从出生31小时起进行一天两次的三种抗病毒药物联合治疗。该治疗策略的好处在于：在婴儿体内产生记忆T细胞之前，通过积极的抗逆转录治疗，有可能阻止HIV病毒“进入”并“潜伏”在记忆T细胞内；通常认为，记忆T细胞内“潜伏”的HIV，是导致艾滋病毒无法从身体中完全清除的关键。
艾滋病母婴传播是儿童艾滋病病毒感染的最主要途径，婴儿和儿童艾滋病病毒感染约有90%是通过母婴传播而获得的。其可能的途径有三种：1、胎盘传播；2、分娩接触传播；3、产后母乳传播。母婴传播的情况在世界各国不尽相同。在全世界范围内，母婴传播的病例大约占艾滋病病毒感染者总数的5%～10%。在没有预防措施的情况下，婴儿从感染的母亲那儿获得这种病毒的风险，在发达国家为15%～25%，发展中国家则为25%～35%。胎儿或婴儿一旦被感染，发病急，病情进展迅速，死亡率极高。
对于感染HIV的孕妇，现行的预防病毒母婴传播的策略是在妊娠期间给予抗逆转录病毒治疗；在婴儿出生后，预防性给予婴儿抗病毒药物。通常，婴儿预防所给予的抗逆转录病毒药物种类较少，剂量较低；只有确诊感染之后才会给予完全的抗逆转录治疗，在许多发展中国家和地区，这个过程甚至需要6周的时间。
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在这个密西西比临床病例中，负责的医生是密西西比医科大学的儿科HIV专家Hannah Gay。由于产妇此前从未接受过抗逆转录病毒治疗（事实上，该产妇直到临产时才告诉医生她是HIV感染者，女婴出生后立即被转至密西西比大学医疗中心），考虑到HIV母婴传播的风险较高，在证实新生儿被感染的检查结果出来之前，Hannah Gay就对新生儿进行了积极的抗逆转录治疗，治疗药物为常规抗逆转录药物——齐夫多定、拉米夫定和奈韦拉平。从新生儿出生至开始抗逆转录治疗，期间仅间隔了30个小时。后来的检测报告证明，女婴血检结果艾滋病病毒呈阳性，母亲体内的艾滋病病毒感染了孩子，医生的赌注押对了。在婴儿确诊感染HIV6天之后，Gay对治疗方案进行了调整，以与常规“鸡尾酒”疗法略有不同的药物继续维持强化治疗。治疗效果非常明显，在出生29天后，婴儿体内的艾滋病病毒已经检测不到了。尽管治疗效果显著，考虑到抗逆转录治疗只能“抑制”HIV的复制而不能完全清除感染者体内的病毒，Gay并没有任何停止治疗的计划。
但是，在治疗18个月之后，女孩的家庭不知为何终止了治疗。让Gay和她的同事诧异的是，患儿体内的HIV病毒并未反弹，研究人员在患儿的血液样本中没有检测到病毒。
“让思维颠簸一下总是好的”，曼彻斯特医科大学的Katherine Luzuriaga如是说，他曾与Persaud和Gay一起参与了该病例的血液标本检测。
全球现在每天的新生HIV感染婴儿大约有1000名，那么利用相似的方式对他们进行治疗达到功能性的治愈吗？几个月之前，大多数研究者会说不行，但是现在，他们不再那么肯定了。
美国马里兰州国立卫生研究所AIDS研究部的副主任Emily Erbelding认为，该问题的答案可能是肯定的。他对《Nature Medicine》杂志说，婴儿出生后可能存在一个窗口期，在特定的窗口期给予抗逆转录治疗，能够抑制病毒复制并阻止病毒的“潜伏”。基于这一假说，Emily Erbelding建议加强婴幼儿HIV感染的研究，并找出在何种情况下密西西比“临床治愈”病例能够被复制；希望有朝一日我们能够治愈小儿HIV感染。
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积极的策略
在考虑中止药物的可能性之前，Persaud、 Luzuriaga和他们的IMPAACT的同事们首先想测试对HIV感染高风险的婴儿进行积极性治疗的风险和益处。黎巴嫩达特茅斯-希契科克医学中心的儿科医生Paul Palumbo说：“我们想看到的是，由于一些原因，怀孕期间没有接受标准的预防性抗病毒药物的产妇所产的新生儿能否复制密西西比病例。”Paul Palumbo也是该临床试验的副负责人。这个团队现在正在起草一个初步研究的临床试验方案，该方案将包括24例这种情况的婴儿。
然而，这项研究的动力并不仅仅来源于这个密西西比病例，一部分也源于1990年代中期曾经接受高度积极抗病毒治疗（highly active antiretroviral therapy，HARRT）的一些儿童。在那个治疗研究中，5个儿童在3个月大之前开始进行3种药物的抗病毒治疗并平均维持了16年，直到现在其中4例都检测不到病毒复制或者血中的抗HIV抗体。
领导此项研究的Luzuriaga认为，研究终止治疗对HIV感染患儿是负责任的。但是在撤去药物和承担病毒反弹的风险之前，首先他们想要进行超灵敏的检测，以确定现在那些10来岁的青少年体内是否的确没有HIV了。
在对HIV儿童停止药物治疗方面已有一些先例。比如，纽约大学医学院的William Borkowsky和他的同事之前曾测试过让儿童循环间断进行HARRT治疗，并逐渐延长间断的时间，希望在儿童体内能够自己产生病毒疫苗从而建立HIV特异性的免疫反应。这个方法有一定程度的效果，但是病毒的RNA水平却从没有明显的下降（AIDS Res. Hum. Retroviruses 24,401-411，2008）。在去年的CROI会议上，南非Stellenbosch大学的Mark Cotton带领的团队展示的试验结果显示，HIV感染的婴儿，在3个月大之前开始给予HARRT治疗方案，就可以在一到两年后安全地停止用药，虽然大部分患儿在经过2年之内的“药物假期”后还需重新开始治疗。但是重要的是，还没有哪项研究重点关注试验的安全性。
也许在撤去药物之前的早期积极性治疗策略会有所不同。而要证明这种治疗策略是否有效，还需要进行几千例婴儿参与的临床研究。北卡罗来纳大学的分子病毒学家，同时也是临床研究者的David Margolis指出，还有一种更有效并已被证明的策略来避免婴儿感染HIV，那就是在妊娠期间对产妇的治疗。
（作者：张秋红、刘荣军）
参考文献：《Nature Medicine》2013;19:380-381
《Nature》2013;498：417-418