2011年8月16日，《发病率死亡率周报》公布了由全球的公共卫生学专家提名的2001年〜2010年世界公共卫生领域的十大成就。这些举世瞩目的医学进步不仅保障了无数人的生命健康，更是人类从远古时代起就显现出来、并一以贯之的，在征服自然的过程中不断求知、探索、坚韧不拔的态度的集中展现。这种精神已经深深地烙印在我们的基因里，书写着人之所以为人的永恒传奇。

    新闻回顾：2011年6月，美国疾病预防控制中心（CDC）在《发病率死亡率周报》（Morbidity and Mortality Weekly Report，MMWR）撰文，对21世纪前10年美国在公共卫生事业方面取得的进步进行了评估，并根据CDC的公共卫生科学家的提名，总结出2001年〜2010年美国十大公共卫生成就。这十大公共卫生成就是：疫苗的广泛应用、心血管疾病预防、癌症预防、控烟、母婴保健、汽车安全、职业安全、儿童铅中毒预防和公共卫生应急反应。报告最后总结指出，1999年〜2009年，美国每10万人的年龄校正死亡率从881.9下降到741，实现了创记录的新低，并持续了从上一世纪开始的稳定下滑趋势。公共卫生的进步对死亡率下滑居功甚伟。在报告中描述的10项成就中，有7项系针对15个主要死亡原因中的一个或者多个。

    但是，美国是经济高度发达的国家，其公共卫生的成就在全球范围内并不具有代表性。那么，过去10年间，全球范围内的公共卫生都取得了哪些重要进展呢？对比同时期美国在公共卫生领域所取得的成就，全球其他国家和地区的公共卫生又有哪些不同之处呢？

    2011年8月16日，《发病率死亡率周报》公布了由全球的公共卫生学专家提名的，美国以外国家和地区同时期的公共卫生领域的十大成就。该报告称，得益于21世纪前10年中公共卫生领域的重要进展，全球范围内的居民预期寿命均有增加。1955年出生者的预期寿命仅为48岁，2000年出生者的预期寿命增至66岁，预计2025年出生者的平均寿命将达到73岁。高收入国家和低收入国家的居民预期寿命分别由2001年的78岁和55岁增至2010年的80岁和57岁。CDC在报告中指出，有10项成就发挥了最重要作用。

#p#副标题#e#

    结合报告内容，本文对上述全球10大公共卫生成就进行了剖析和系统综述，总结如下。

    儿童死亡率是卫生服务质量和成效最直接的反映，是评价一个国家卫生条件和发展状况的重要指标，同时也影响着社会经济发展水平。目前，全球每年约有810万名5岁以下儿童死亡，这一数字在过去10年间已经减少了大约200万。活产新生儿死亡率由2000年的77/1000降至2009年的62/1000；儿童死亡率年平均降低率显著提高，从上世纪九十年代的1.3%/年增加到2000年的2.2%。不幸的是，大约99%的儿童死亡发生在中低收入国家，49%发生在撒哈拉以南非洲地区，33%发生在南亚。

    在5岁以下死亡的儿童中，68%死于感染性疾病，包括腹泻、肺炎、疟疾以及获得性免疫缺陷综合征。在所有因感染死亡的儿童中，存在营养不良的比例至少占1/3。儿童死亡率的大幅下降主要得益于多种干预措施的共同应用，包括预防免疫、补充微量元素、提供卫生和安全的饮用水、使用杀虫剂处理蚊帐、推广口服补液盐、提供抗生素、抗疟疾药物以及抗逆转录病毒药物等。当然，上述干预手段的有力实施离不开强有力的经济支援、多部门通力合作、国家增加供给和供应手段的创新等。正是由于这些干预性措施，使得儿童感染性疾病的发生率有了明显降低，进而大幅降低了儿童死亡率。目前，儿童死亡的构成已经发生了重大转变，新生儿死亡在儿童死亡中所占比例已增至41%，主要死因为早产并发症、窒息和脓毒症。

    在改善卫生水平的众多手段中，扩大疫苗接种无疑是成本-效益比最高的方法。在21世纪头十年间，麻疹、白百破以及脊髓灰质炎疫苗的应用每年使250万名5岁以下儿童免于死亡。麻疹疫苗的扩大应用使麻疹相关死亡率在2000年〜2008年间减少了78%，使大约1270万人免于死亡。脊髓灰质炎根除计划使疫情流行国家从20个减少至4个。2010年，全球仅有1500例脊髓灰质炎病例报道。白百破疫苗的全球接种率由74%扩大至82%。针对乙型肝炎病毒、B型流感嗜血杆菌的新型疫苗也在全球多个国家作为计划接种疫苗广泛应用。接种乙肝疫苗的国家从2000年的107个增加到2009年的178个，全球乙肝疫苗覆盖率预计在2010年底达到70%，这意味着在这178个国家中，年度出生人群中死于肝硬化或肝癌的人数至少能减少70万。2000年〜2009年间，接种流感嗜血杆菌疫苗的国家从62个增加到161个，全球接种覆盖率预计达38%，每年估计可以避免12万名5岁以下儿童死于肺炎和脑膜炎。

    除了覆盖率增加，疫苗的快速推广也是过去10年间全球公共卫生重要的特点。在发展中国家，疾病负担、疫苗效力和创新性的经济模式促进了疫苗的接种和推广。一些新型或未被充分利用的疫苗已开始在全球推广开来，如肺炎球菌结合疫苗、轮状病毒疫苗、风疹疫苗以及一些符合地域特点的疫苗如日本脑炎疫苗、人类乳头瘤病毒疫苗、脑膜炎球菌A组疫苗和伤寒疫苗等，其推广速度远远快于十年前水平。至2009年底，已经有44个国家使用肺炎球菌结合疫苗（大约占全球出生人口的11%），23个国家使用轮状病毒疫苗（占全球出生人口的11%），130个国家使用风疹疫苗（占全球出生人口的42%）。在发展中国家推广这些疫苗将成为未来的主要工作目标。

    饮用水相关疾病是导致儿童死亡的第二大原因，由此导致全世界每年发生约25亿例次腹泻。90%的腹泻发病与饮用水缺乏、环境卫生以及个人卫生不良（water、sanitation and hygiene，WASH）有关。每年约150万5岁以下儿童死于腹泻，高于艾滋病、疟疾和麻疹死亡人数的总和。WASH项目在改善饮用水安全和卫生、促进个人卫生（如洗手）方面获得显著成效。2000年到2008年间，世界人口从61亿迅速增加至67亿，能够获得改善的饮用水的人口比例也从83%增加到87%（覆盖约8亿人口），获得改善的卫生条件的人群从58%增加到61%（覆盖约5.7亿人口）。

#p#副标题#e#

    在过去的一个世纪，欧洲、北美以及日本等地推行的饮用水安全措施大大减少了霍乱、伤寒等水源传播性疾病的发生。在一些国家如墨西哥和智利，卫生条件的改善减少了水源性疾病的发病。但是，由于有些国家对WASH基础规定的忽视，曾导致致命性的水源性疾病大流行（如发生在津巴布韦的霍乱）。持续提高WASH项目的全球覆盖率不仅要强化现有措施的成效，还需要多部门长期协作，提高水源卫生状况，同时实施对水源性相关疾病的监测。

    疟疾在全球感染性疾病死因中排名第五，也是非洲地区第二大死因，仅次于艾滋病。1998年，国际减疟伙伴关系组织（Roll-Back Malaria Partnership）成立，致力于改善疟疾的发病状况（详细信息可参考http://www.rollbackmalaria.org）。2003年到2010年间，国际上对疟疾流行国家的经济援助从每年约1亿美元增加到每年18亿美元，这些经费支持有效促进了防护手段的改善，包括为居民提供经杀虫剂处理的蚊帐、室内喷洒药物、快速诊断以及快速青蒿素治疗，同时也为孕妇提供妊娠期间歇性预防性治疗。在撒哈拉以南非洲国家，以户为单位的室内杀虫剂蚊帐拥有率从2000年的3%提高到2009年的42%，使大约75%的高危人群得到有效保护。室内喷洒药物也从2005年的1300万户增加到2009年的7500万户。在过去10年间，全球疟疾预期发病最高峰为2005年的2.44亿，到2009年已减少至2.25亿，伴随疟疾发病趋势降低的是全球疟疾死亡人数，从2000年的98.5万降低到2009年的78.1万，降幅约为21%。

    艾滋病的流行仍然是全球卫生防控工作的巨大挑战。2001年，全球艾滋病患者约为2860万名，截至2009年底，这一数字增长至3330万，其中68%的患者（2250万）为撒哈拉沙漠以南非洲地区居民。尽管患病总数有所增长，每年新发感染病例数却有所下降，从2001年的310万降至2009年的260万。此外，全球艾滋病相关死亡人数也从2004年最高峰时的210万降低到2009年的180万。艾滋病发病率与死亡率的降低与多项公共干预措施密切相关，包括HIV检测和咨询、阻断母婴传播（2009年覆盖约53%的HIV阳性孕妇）、使用灭菌注射器、推广使用避孕套、提高血液制品的质量以及改进抗逆转录病毒治疗方法等。这些干预措施的大力推广，包括2009年在中低收入国家525万人中推行抗逆转录病毒治疗，大大降低了HIV的死亡率。通过阻断新发感染、改善感染者的生活条件和延长生存时间，防控艾滋病项目使得数百万人重新回归家庭和社会，对经济发展做出了重要贡献。

    过去10年间，全球结核新发病例数高达8100万，死于结核病者约1000万，发病与死亡病例主要集中于撒哈拉以南非洲和亚洲地区。1995年，世界卫生组织（WHO）推荐采用短程疗法（DOTS）控制结核，重点在于发现结核病例，严格进行标准化治疗并监测病情。此后，短程疗法治愈了4100万例结核患者并且使600万名患者免于死亡。自2000年起，结核病检出率和治疗成功率均增长约20%，全球各地区发病率和患病率也得到显著控制。到2015年，结核死亡率有望降至1990年水平的一半。而且，短程疗法是一种高性价比的治疗方案，在撒哈拉以南非洲国家，短程疗法在过去10年内仅花费120亿美元，但产生了约1290亿美元的收益。

#p#副标题#e#

    在获得这些令人振奋的成绩的同时，HIV相关结核以及结核耐药问题仍然是很大的威胁。在HIV流行地区，HIV感染是导致结核治疗失败的主要原因，而结核往往也是HIV患者死亡的重要原因。对于耐药结核患者，许多国家已经开始采用以短程疗法为基础的综合治疗措施，包括疾病监测和二线药物质量控制等。

    被忽视的热带病主要是在贫困地区，尤其是热带地区炎热潮湿气候环境下流行的传染病，是多种虫媒疾病的统称。它们大多是由蚊子、黑蝇、白蛉、采采蝇和家蝇等昆虫传播的寄生虫病。环境污染和恶劣的生活及卫生条件是导致热带病传播和流行的主要原因。在全球，受该病影响的人口数目高达10亿。在被忽视的热带病中，有3种疾病已经基本达到根除或消灭的水平，分别是麦地那龙线虫病（几内亚线虫病）、美洲盘尾丝虫病（河盲）和淋巴丝虫病。1986年，全球20个国家约有350万麦地那龙线虫病患者。通过应用滤水器、提供安全的生活用水、使用杀幼虫剂以及健康教育等综合性措施，除南苏丹、马里、埃塞俄比亚和加纳四国外，其他国家麦地那龙线虫的传播均已得到了有效阻断。2010年，全球只有1797例麦地那龙线虫病例报道，其中10例爆发病例来自乍得。由此预计，在2012年根除麦地那龙线虫病的目标已经指日可待。

    美洲地区国家自1992年起开始实施盘尾丝虫病消灭项目，当时，来自6个国家的50万例盘尾丝虫病高危者接受了群体治疗（编者注：群体治疗是指对整个人群不管有无症状、临床体征和就医行为均给予治疗）。到2010年，人们已经在13个地区消灭了盘尾丝虫病，其中8个地区盘尾丝虫的传播途径已被彻底阻断。与麦地那龙线虫病类似，2012年也是人们计划在美洲地区消灭盘尾丝虫传播的时间截点。

    2000年，全球72个国家有13.4亿人口是淋巴丝虫病的高风险人群，他们均需要进行群体治疗，丝虫病患者高达1.2亿。全球消除淋巴丝虫病计划于2000年启动，旨在2020年时消除丝虫病。该项目迄今为止已经累计开展了30亿个疗程的抗丝虫病治疗，人均花费约0.05美元〜0.50美元。72个国家中有9个已经达到WHO制定的防控目标并且已停止了群体治疗。2000年〜2007年间，该项目使660万新生儿免于丝虫感染，帮助950万人治愈了淋巴丝虫病。

    2000年时，约有480万人因吸烟导致早亡，到2010年，这个数字增长到540万。2003年，世界卫生组织制定了首个控烟框架协议（WHO Framework Convention on Tobacco Contro，WHO FCTC）。截至2010年，已经有168个国家参与该协议，2011年6月又新增4个国家。另外，WHO也出台了一系列的策略包括监测烟草使用情况、防止吸烟、帮助戒烟、警告吸烟的危害、加大市场禁令和提高烟草税等，作为对WHO FCTC项目的支持。到2010年，已有163个国家完成了针对青年人群的调查工作，14个国家完成了对成年人的吸烟调查项目，为全球烟草监察系统的数据提供了有力补充。这些调查有助于国家追踪烟草去向以及制定合适的干预措施包括提高烟草价格、制定无烟和禁烟政策、禁止烟草广告促销和相关赞助等，通过媒体为大众提供烟草相关疾病的信息以及健康警示。

    无烟环境可以保护人们免受烟草侵害。美国外科协会称，只要吸烟，就不存在对吸烟者而言的安全暴露水平；研究者还发现禁烟法律并不会影响商业发展，这引起了世界范围内对于禁烟政策的广泛关注。到2010年，全球一半的人口受益于健康机构和禁烟教育的保护；得益于法律的保护，5%的人群拥有无烟的公共环境。全球受益于无烟法律的人口比例从2007年的3.1%增加到2008年的5.4%，增加了约1.54亿人。

    2000年，国际红十字联合会发布的《国际灾难报道》为全球范围内的道路交通伤害状况敲响了警钟，由此促进了全球应对策略的诞生。2001年，WHO发起了一项旨在改善道路安全状况的5年计划。2004年，WHO联合世界银行发布了全球道路交通伤害预防报道。来自欧盟的数据显示，自2001年至2009年，与交通相关的年平均死亡人数降低了36%（自55700降至34900），西班牙和葡萄牙两国的降幅最大，分别降低了59.2%和47%。

    尽管道路安全状况在发达国家得到显著改善，平均每年仍有130万人死于交通事故（约3000人/天），该数字预期在2030年时将增加一倍，增加的人数主要来自中低收入国家。这些中低收入国家拥有的交通工具数量不到全球水平的一半，但死于交通事故的人数却占全球总数的90%。随着经济条件的改善，中低收入国家拥有的汽车数量预计在2018年时增长至目前水平的6倍，但道路条件和交通安全很难获得同等比例的改善。全球道路安全委员会分别于2006年和2010年发布推荐，建议于2011年〜2020年实施道路安全十年行动，旨在通过增加道路安全设施如改善路况、优化交通工具设计、控速、强制安全带和头盔的应用、改善公共交通、控制酒后驾驶和提高交通伤员护理水平等措施，到2020年时达到稳定和降低道路交通死亡率的目的。如果该目标得以实现，将在10年间拯救500万余人的生命，减少3万亿美元的经济损失，预防5000万余起伤害事件。

#p#副标题#e#

    艾滋病、严重急性呼吸综合征以及流感等大流行或新发疾病仍然在给全人类带来恐慌，影响经济发展并导致早亡。在过去的十年，公共健康组织已经提高了疾病预警，对流行性疾病的监测也较之前大有改善。2005国际卫生条例（International Health Regulations）已于2007年实施，使国际法律框架更适应全球对流行病警戒反应速度的要求。公共健康监测也越来越多地依赖于网络和其他高科技媒体。全球公共健康信息网、CDC的全球疾病监测运营中心（GDDOC）、国际流感监测网络以及其他常规监测手段的应用使人们对少见疾病的反应速度明显快于传统监测方法。实验室和流行病学诊断技术也有大幅改善。譬如从2006年开始，GDDOC与各国卫生部合作，在59个国家增加185个新的诊断检查方法，使这些国家可以开展相关病原的检查工作，而之前这些检查是无法实现的。2000年起，新成立了21个领域的流行病学训练项目，其中3个已经可以自行开展工作。从2000年到2010年，这些项目增加了约500位流行病学专家。通过与卫生部的合作、联合WHO开展区域性培训等多种干预措施，有效减少了动物-人之间的疾病传播，在控制流感疫情上发挥了重要作用。

    基于上述工作，2009年，全球214个国家和地区对H1N1流感大流行疫情采取了快速应对措施，成为流感流行史上最迅速和效率最高的一次反应。人们迅速确认病毒，明确其特性，进行流行病学研究，判断流感的严重性和风险人群，并利用监测数据评估疾病负担，指导实时应对策略。在检测出病毒的几周时间内，146个国家的实验室便获得了诊断试剂，同时也获得实验室及临床培训指导。人们在不到20周的时间内便研发出特异性疫苗，在国际捐赠计划的支持下，86个国家得以应用疫苗来对抗病毒。此次H1N1流行的教训和经验增强了人们对未来流感大流行以及公共卫生突发状况的预警意识。

（作者：方笋 审校：刘荣军）

参考文献：《Journal of the American Medical Association》2011;306:484-487