（一）善良的路人
这是20年前的事了，那时我在北方的一个城市工作，在国企改革的阵痛下，城市里充满了下岗工人。生活很难，普通人基本没有医疗保障。我们急诊医生，除了应付复杂的医疗工作，还有一个重要任务，那就是防止欠费。
这是一个中国医生无法回避的难题。面对一个必须抢救，又肯定欠费的病人，好医生也会欲哭无泪。不救，违背职业道德；救治，恐怕就要自己掏腰包了。
请不要鄙视我们的急诊医生。他们一个月几百块钱的收入，对于动辄千元以上的医疗费用，几乎是杯水车薪。“雷锋”不好做。三天一个夜班，无论是精神上，还是体力上，每个医生都要面对巨大压力。
一天早晨，几个警察指挥一群人送来一个奄奄一息的患者。出于对警察的信任，我一疏忽光顾着查看病人，一转眼所有送 人者都已不见了踪影。“旁观者”告诉我们，患者是一个乞丐，饿昏了，好心人报告了车站警务室，警务室怕死人，找人抬来了。我只能苦笑，自掏腰包让护士推了 60毫升高渗葡萄糖。庆幸的是，饥饿的乞丐醒了。我又端来糖水让他喝了，看他有了点力气，就拿出几块香喷喷的面包给他，一边给他一边送他走出医院，找到一 个向阳避风的地方，将面包和饮料放下。乞丐赶紧坐下，埋头狂吃。下班的时候，我路过放面包的地方，乞丐已经走了。我安心了。
那时医院实行的是严格的首诊负责制，治疗欠费由主诊医生自理。欠费停药引起纠纷主诊医生自负。所以上班大家最爱比的就是谁“人品爆发”。
又是一个早晨，刚接班就有一群人抬着一个老头进来。简单询问后我知道这些人都是乘公交车上班的工人，在拥挤的车上发现这个老人倒了下来，不能说话，不能走路。他们动员公交车司机将老人送到医院。
老人是一个农民，60多岁，穿着朴素整洁。神志清醒，右半身瘫痪，失语，难以正常沟通。反复安慰老人后，在多人见证下，翻遍老者的全身，也没有找到身份的线索，只是外兜里有几粒芸豆粒。还有其紧紧攥着的藏在裤子暗兜里的几百块钱。
初步考虑患者为脑卒中。急诊脑CT检查排除了脑出血及脑外伤，基本确定为脑血栓。根据以前的经验，我们很怕送人的 好人们跑了，检查的全程都由护士陪同。但万万没想到，这是一群真正的好人。他们将患者送来、帮忙挂号缴款、陪同检查，一点没有跑的意思。一群人还在患者留 观后互留地址，协商护理排班，开始对患者进行生活上的照顾。
一天天过去了，患者慢慢好起来，原来的紧张感消失了，不过患者还是不会说话、不会写字、无法告诉我们家人的地址。而那群好心人真的把老人当做了亲人，相互之间信守承诺，按时交接班护理。给老人带来各种好吃的东西，尽心地帮助医护人员完成治疗。
虽然我们庆幸遇到这些好心人，但还是很焦虑，也很痛恨患者的家人，为什么迟迟不出现。一周后，医院无奈通过关系请来电视台录制了一期节目，在节目上我们述说了这个故事，结果患者家属通过这个节目联系到了我们。
原来老人由乡下的儿子家前往城里的女儿家串门。路上发病了，那个时候通信不发达，两边的家人都不知道。当时，我们的市电视台号召力也不强，只有乡下没有有线电视的地方才有人看。老人乡下的邻居看电视知道了这件事，告知老人的儿子，老人的儿子赶紧前来认领。
这是一个近乎圆满的故事，那是互不相识的一群普通工人，他们都有自己的工作，一看就知道他们的生活条件并不是很好，但面对突发事件，这群普通工人所表现出的精神风貌让人肃然起敬！
的确，帮助别人，就是帮助自己；善待他人，就是善待自己。
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（二）善意的谎言
医生是一个特殊的职业，可以经常“说谎”却不会受到谴责，因为这是一个美丽的借口——善意的谎言。
很多处于疾病高风险期的患者，你给他一种虚假的安慰，要远远高于真实的告知，这是可以理解的，就像风雨中墙上的最后一片绿叶，有时确实可以有起死回生的作用。
中国医生最多的谎言可能是对肿瘤患者的告知，因为这种谎言有着一个法律的支撑——保护性医疗制度。当我们安心地对着肿瘤患者说谎的时候，又一个法律陷阱来了——患者知情权。这是我们临床医生最纠结的问题之一。这种悖论没人替你解开，只能祈祷对方没有恶意投诉。
让我们先抛开那些让人揪心的法律问题，来换个角度审视一下这种最流行的谎言是否真的善意。我认识一个老院长，干内科40年了。完全退下来不久，发现腹部不适，手术探测提示，直肠癌晚期，广泛转移，无法切除。术后多方求药，花费较多。
其他人听了这事自然多有怨言：庸医！晚期癌症竟不自觉！转眼间，老院长病入膏肓。老院长安慰老伴说：“我已经是癌症晚期了，手术和用药都是为了安慰你，其实我知道这些治疗没什么用，我剩下的日子不多了，要告诉你实情。”
老伴痛哭：“其实我们也在瞒你呀！”老两口相拥而泣，数日，老院长走了。
有一天，我的一个亲戚介绍来一个朋友，是匈牙利华裔，50多岁的女性，回国检查身体。患者讲述她一年前在匈牙利体 检时发现子宫内膜癌，及时做了手术，术后复查时发现有转移，多次与医生沟通，几经放化疗，现在病情终于稳定了。这次回国前，医生反复告知注意事项及复查重 点，这次来就是按照原来的医嘱前来复查。
我非常惊讶！这位坚强的女性谈起病来条理清晰，好像说着别人的事情，看不到一丝的恐惧。我帮助她完成体检后，高兴地告诉她目前一切正常。
也许有朋友会说，这是不同时期、不同病期、不同国情的两个故事，但我想说假如老院长夫妇不是互相隐瞒，凭现在的技术完全可以不用做无谓的手术，完全可以不用那些无用的治疗，痛苦会少很多，老两口可以多说几句话，多看看风景，多留一些快乐的回忆。
那些善意的谎言，让我们失去的太多。反观这位匈牙利华裔，她已经习惯面对体内癌细胞随时可能出现的病情。战而胜之，当然好。战而失败，也不遗憾！
对待癌症，医患之间没有良好的交流是不现实的，单靠善意的谎言也难成大器。可惜，即使理解这些，遇到了现实版的癌症患者，还是纠结、恐惧、难得畅所欲言。我真的想问，谁来为“善意的谎言”松绑！
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（三）能者为师
我毕业不久，接诊了一个高热的风心病患者。患者轻微咳嗽，既往有咳血，本次痰量不多。胸片显示：风心病、含铁血黄 素血症。我觉得奇怪，除了肺部疾病，找不出其他感染灶，但为什么治疗效果一直不好？患者胸片为什么只显示一侧含铁血黄素血症病变？我将病例及胸片和疑问告 知了在我院带教的医大教授，但并没有得到明确的答复。
日子一天天地过去，治疗却毫无进展，患者高烧如故，接近40℃！还逐渐开始有了轻度心衰。我焦急万分，想尽办法效果还是不好。这期间也曾到过上级医院会诊，开过昂贵的新型头孢类抗生素，但效果仍然不好。
就在我感到万分困惑的时候，一天，患者家属笑着找到我：问题解决了，是肺结核！
我惊讶极了，对呀，我为啥没想到？一瞬间，我感到了结核诊断的正确性。谁确诊的？我对那个解决疑云的高手充满了佩服与敬意。
患者家属说：“巧了，我老婆邻床新来一个患者，看我老婆高烧不止，就说瞧你那个脸，肯定是结核，我的姐姐得结核时就是这个样子。我的心动了，悄悄领我老婆到结核防治所又拍了一个片子。这不，片子出来了，急性粟粒性肺结核。”
患者是一个朋友介绍来的，没有一丝抱怨，甚至还将外院配的高级抗生素送给我。可是我还是羞红了脸，赶忙给他办理了转院手续。
这个病例的诊断过程有一系列的遗憾。本院放射科奇怪的高明了一次，将一侧肺部广泛弥漫性的粟粒性结节报告成少见的 病变；患者二尖瓣面容，让医生先入为主，耽误了颧红的判断。回顾看来，患者面颊红得极艳，不同于风心病常见的暗紫色面颊；多次的上级医院、上级医生的会 诊，使年轻的我很难超越；年轻的医生对于复杂的病例判断欠火候。所谓旁观者清，竟让一个就医的患者，解决了拖延已久的难题。这个事件让我养成一个习惯：不 盲从，怀疑一切，敬重结果，能者为师。
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（四）一次让人后怕的抢救
这是一次成功的抢救，但结局并不好。抢救过程曲折繁复，充满风险，现在想来还是有些后怕。
那是20多年前的事了，当时我轮转到泌尿科。一天夜班床头交班时，我看到一个新来的加床患者面色苍白，唤之不应，一摸脉搏，马上感到患者肯定是休克了，血压计一量竟测不出血压！
我大声喊道：“休克了，抢救！”
护士立刻建立静脉通路、输盐输糖、输706代血浆、给予血管活性药、吸氧、心电监护，并马上联系化验室，查看白班检查的化验结果。
在药物的帮助下，患者生命体征有所稳定，血压可以测出，但仍处于休克状态，神志还是不清。化验报告显示：肌酐980ummol/l，血色素29g/L。诊断基本明确：尿毒症，肾性重度贫血，代谢性酸中毒，休克原因待查。
一般来说，尿毒症都伴有顽固性的高血压。高血压既是病理的表现，又是生理的代偿需要。一个尿毒症患者没有降压，血 压却下降了，一般是终末期的表现。本例患者入院时血压正常，没有引起接诊医生注意，由于工作繁忙忽略其神志变化和血压走势。交班时发现患者已经休克，治疗 极其棘手。
在抢救的间期，询问陪护得知患者22岁，自幼患有肾炎，没有系统诊治，病情逐渐加重，头晕乏力明显。一个月前按当地民间的习俗娶妻“冲喜”，谁知蜜月刚完，人就撑不住了，住院不到半天竟然神志不清。
顿时，一种莫名的压力向我袭来，就算是可以做急诊透析，没有稳定的血压也无法进行。现在的首要问题就是血压！该用的晶体、胶体、碳酸氢钠都用了，可患者的血压就是不稳。我们想给患者输血，可护士几经努力就是抽不出血，抽不出血就不能交叉配血，不配血怎么输血呀！
这时，本院一个老年资医生陪同闻讯赶来的病人家属前来询问病情，他是患者家族的世交。交谈后我了解到患者为O型血病人，可不可以免配血就让血库发一袋O型血救急呢？
经过沟通患者家属签字后血库免配血发了300ml鲜血。在我签字负责后，护士将血输入患者体内。我忐忑不安地盯着 患者，生怕出现意外。我知道这是一步险棋，是年轻气盛时才有勇气尝试的禁果。幸运的是患者的脸上出现了一丝血色，神志也逐渐恢复。血压慢慢升高。在亲人的 呼唤下小伙子睁开了双眼。老泪纵横的残疾父亲、哽咽难言的母亲、泣不成声的新娘，他们终于可以和自己垂危的亲人交流了。那一瞬间，我觉得这次冒的险，值！
患者神志恢复了，在升压药的帮助下血压稳定了。但是危机还没有结束。尿，珍贵的尿，就是没有。利尿药用了，没用！一点都没有。患者的腹腔逐渐大了。补进的液体都进了腹腔的第三间隙，没有留在血中。也许再补点血，补点蛋白可能有点用，但最终能解决问题的还是透析。
那个年代透析治疗昂贵且稀少，技术和设备都没有现在的水平高，我们反复和患者家属讲解并沟通，患者家属最终决定“认命”，不要人财两空，放弃透析和其他积极的抢救。
虽然有盐水和升压药维持，但患者的血压还是一点点下降，神志重新陷入昏迷，腹水逐渐增加。还是没有尿。在家人的陪伴下，患者一天后去世了。
这是一个让我难忘的病例，主要是在没有交叉配血的情况下给患者输血。假如是现在，我完全可以动脉采血或干脆不输血。我总觉得白求恩的故事是战争年代的特例，但是像本例在特定情况下O型血输O型血也应该是安全的、合理的。
这是一个让我骄傲又让我后怕的案例。终于在后来的一天，我看到输血条例中有一条：在特定的急诊病例中，可以先发一 袋O型血，后配型。我长出了一口气。为我的冒险历程找到了理论依据。于是我明白了当时血库医生敢发血的原因，医疗的规范本来就应该以临床为本，我心中的心 结可以抚平了。
(作者：李伟 浙江慈溪市人民医院 内分泌科)