与很多国家应对患者安全问题时采取一味的点名批评不同，丹麦的做法是建立一个没有处罚的报告系统。

    在丹麦的一家医院内，一名手术后患者从康复室（即手术后的特别病房）被转移至普通病房。康复室的护士会将戴着氧气 面罩的患者推到旁边的房间，并向医生汇报情况。直到普通病房护士进入这个房间正式接收该名患者时，又过去了半小时，她发现这名患者出现了呼吸骤停。当这名 患者进入普通病房后，氧气面罩没有被鼻导管所代替，这个患者不能正常呼吸了。随后，开始心肺复苏，但没有取得成功。

    这只是丹麦患者安全数据库中近期上报的一例与医疗设备使用相关的严重事故。丹麦患者安全法案2004年生效，按照这一法案，卫生专业人员有责任将病人安全事故报告给该数据库，而不必担心会受到制裁。

患者安全备受关注

    20世纪90年代，在大多数西方国家，患者安全问题成为了头等大事，各项举措落实到位，以减少治疗的风险。 2001年，由丹麦卫生研究院、卫生部和地方当局联合开展的一项初步研究表明，在所有丹麦住院患者中，有9%的患者出现了意外伤害事故。虽然其他国家通过 了新的立法来制裁事故相关医务人员，但丹麦决定采取截然不同的做法——在报告系统内不纳入制裁，其着眼点是从错误中吸取教训，从而改善患者安全。

    推动这项决策制定的是丹麦患者安全协会——一个非营利组织，创建于2001年那项初步研究之后。该协会由广大利益 相关代表所组成，包括：医务人员、患者和研究组织、医药和医疗设备企业、医院管理者和丹麦地方当局。这样的组成使得该协会在游说设立一个没有制裁的系统 时，能够得到足够的重视。

    尽管最初只有公立医院需要报告不良事件，但在2010年，私立医院和主要部门也开始被要求报告不良事件，包括全科诊疗部、护理和老年看护室、药房和急诊室。从2011年9月起，患者及其家属也可以向该系统报告不良事件。

    从报告系统开通起，报告数量大幅增加，显示出医疗卫生单位对于差错正变得越来越公开，而不是让差错越来越多。公立 医院的报告数量几乎是原来的9倍——从2004年的6000例增加到了2012年的49145例，其中0.8%是致命的。对于2010年9月被纳入报告系 统的部门而言，从2011年到2012年，报告数量大约翻倍。在市政地区（有责任提供护理室和老年看护室），报告数量从2011年的44323例上升至 2012年的98333例。2012年，该数据库共收到155791例报告。

    几乎所有的报告均是卫生专业人员上报的。虽然报告可以匿名，但2011年此类报告仅占15%。报告事件中最常见的是药物问题和差错，其次是市政地区的意外伤害以及住院期间的交流、记录、临床操作和管理过程中的错误。

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对于差错的反应

    一份报告上传到数据库的同时，会被抄送至相关市政或地方当局或私立医院。他们会评估这份报告，并决定是否需要采取行动，如：改变操作流程。然后，这份报告会被递交给患者权利和诉求国家机构。该机构负责评审报告、核对信息，并将信息反馈给医疗卫生单位，以改善患者安全。

    虽然不良事件报告体系没有制裁措施，但是造成严重差错或致死事件的医生和护士还是会受到处罚。受害患者可以通过患 者保险基金寻求补偿，或者申诉其在医院或医疗保健单位内接受的治疗或者特定的医务人员。该机构作为一个定点单位，负责处理患者对治疗的申诉和向保险基金要 求补偿的申诉。医疗卫生单位的纪律委员会负责评估对医务人员的投诉，参照丹麦卫生和医学局的规定，对于严重病例，可以限制相关人员从业。

丹麦卫生系统是否从差错中得到了教训？

    由于丹麦缺乏有关患者安全和治疗质量的高质量研究，所以还很难回答这一报告系统是否改善了医疗质量。2013年2 月，一份根据对质量和安全领域关键人物的采访写就的报道表示：“对于很多意在改善治疗质量和患者安全性的行动，我们还不清楚其效果。”文章呼吁“评估这些 行动的效果、记录其执行情况、研究其干预措施，以便了解哪种干预和方法是有效的，以及其对不同人群和在不同背景下是如何起效的”。

    患者安全数据库所收到报告的增加表明，人们非常愿意报告差错，但还有迹象表明，想要从中得到提高可能是个漫长的过程。

    2007年，根据数据库中六份有关胎心分娩力描记法监测分娩中出现的严重意外事件的报告，丹麦卫生和医学局（负责对来自患者安全数据库的信息进行跟踪）发出一份警告，并提出了改善建议。

    2008年，对所有分娩病房的跟踪调查发现，大多数并没有执行该推荐，还需继续改进和培训。2011年，患者权利和诉求国家机构检查了2008年8月～2011年3月期间有关胎心分娩力描记法的严重不良事件报告数量，共发现了11例严重事件，多为致死病例。

    因此，在2011年，该机构向管理者、医生和助产士公布了胎心分娩力描记法的应用指南。

未来的发展方向？

    2013年6月，据媒体报道，在丹麦，还有很多严重或致死性事件没有被报告。患者权利和诉求国家机构学习分部负责 人Jorgen Hansen称，所报告的不良事件只占所有不良事件的10%～15%。而且，他还表示，对于严重不良事件，非常重要的一点是详尽报告所有细节：“最重要的 是，所有代表性差错都应被详尽地报告，以便我们能从中学到东西。而现实情况是，只有30%的报告记录得足够详细，可以被用来分析。”

    虽然对于该系统的讨论仍未停止，但在国际上，丹麦患者安全法案和报告系统已被列为最佳实践样本。2005年，欧盟 通过了一项有关患者安全的声明：“在整个卫生体系内，必须引入风险管理作为常规手段。风险管理的前提条件是有一个重视从错误和不良事件中汲取教训而不是指 责、羞辱及惩罚的、开放且值得信赖的工作环境。”

    国家当局应意识到，建立一个自愿、可信的不良事件和差错国家报告系统是有好处的。然而到目前为止，只有挪威建立了一个与丹麦系统相似的非惩罚性报告系统。

(作者：王敏骏、白蕊)

参考文献：《British Medical Journal》2013; 347:f4615