“首先，切勿伤害病人！”这是非常明确的医疗专业人士的第一行为准则。但是，在医疗费用变得越来越难以为继的今 天，这个准则似乎应该被重新定义了。当今，医疗账单已经成为导致病人经济受损的首要原因，而医生决定着医疗账单的内容；这种经济伤害的后果，很可能是储蓄 耗尽、家园尽失。在美国，虽然有“平价医疗法案”来应对不断增长的医疗支出，但是，此法规并没有覆盖新投保的美国人。目前美国加入高免赔额医疗保险计划的 人数创下新高，这意味着医生所做的每一个看似很小的决定，如一个项目是否需要检查，也许决定着病人是否要自掏腰包支付数千美元。其给家庭经济带来压力的同 时，其实也影响着病人的健康。 每月一次的“消费者报告”指数调查显示，美国消费者最担心的是没钱支付医疗账单，而实际上，很多病人已经在推迟甚至取消必要的治疗。

    不少医生已经屈从于现状，认为医疗支出给病人经济带来的损害不仅确实存在，而且无法避免。事实果真如此吗？过去， 医疗界关于“中心静脉穿刺必引起感染”的争论也曾持续很久，但最后通过执行特定的操作规范，“中心静脉穿刺必引起感染”已经成为了过去。所以，通过医生的 努力，医疗账单给病人经济带来的损害同样可以避免。

普查经济损害

    首先，通过仔细筛查，医生可以确定每一位患者自己的医疗意愿和可能的经济损失，从而帮助患者规避经济伤害。比如， 医生可以询问患者是否担忧其将要支付的医疗账单、账单中有多少比例需个人承担。与生前遗嘱、指定重病时的医疗代理人（医疗授权书）、不做心肺复苏等预先指 示一样，当经济筛查成为常规时，患者和医生提出这个敏感话题就不会那么尴尬了。医疗本身所带来的沉重经济压力，必须与患者对该项医疗的需要程度相匹配。然 而，这种思维和行动模式带来了另外的忧虑，患者是否会因为其医疗保险和经济地位而被区别对待？为了避免这种合理的担忧变为现实，可以采纳一种对所有患者 “一视同仁”的策略。

采取“一视同仁”的策略

    2007年，大多数有医疗账单要付的患者在他们得病初期都有医疗保险；同时，大约有2500 万美国人属低医保人群，其医疗保险并不足以承担全部医疗费用。所以，确定哪位患者在不久的将来会面临难以承担的医疗费用，变得越来越困难。因为医生并不能 确认一个患者是否会付不起医疗费，所以，医生在面对患者时应该“一视同仁”，首先假设患者没有能力承担医疗消费。

    “一视同仁”的策略对门诊病人和住院病人都适用，因为他们同样面临着医疗费用的经济压力。虽然医生可能认为，住院 病人的费用一般都可被医疗保险所覆盖，但事实上这些患者可能要分担一大笔住院医疗费用。因此在很多情况下，首先要同患者讨论的问题是，是否能尽量避免住 院。此外，患者自己或许会反驳住院的必要性，或者考虑到高保险免赔额、赔付上限以及其他因素而更愿意院外治疗。对于非卧床医疗护理，患者有时也需要付一定 比例的服务费。但是，患者经常感到困惑的是，他们不知道自己究竟算是住院还是没有住院，因为医院往往将急诊室处理及观察定义为“非卧床医疗护理”场所，而 非住院病房。

充分理解医疗建议的价值和经济后果

    研究表明，医生常常并不清楚他给患者所开的检查花费几何，更不用提后续医疗给患者带来的经济风险了。医生有责任了 解其所提供医疗的经济后果，以向患者解释可选的检查和治疗手段及其对经济的影响。当然，这并不意味着医生需要明晰每项医疗措施花费几元几分，降低医疗费用 的最好办法是，避免任何不能给患者带来健康利益的医疗措施。目前，大约三分之一的医疗花费被证明为医疗资源浪费，因此，医生应该注重于给每一位患者提供最 合适的医疗。有许多工具和资源可以帮助医生确定可能的浪费，比如已被广为宣传的“明智的选择”运动。医生和卫生系统官员应该帮助患者，指导患者全面权衡医 疗措施、医疗费用及其医疗保险后作出明智的选择。真正的以患者为中心的医疗，应该避免给患者带来不必要的经济损害。

结束语

    医疗费用是患者担忧的重要一面，医生给患者提供医疗时应该予以充分考虑。尽管关于经济方面的讨论会面临许多挑战， 但是医生对此应该不会感到陌生，因为类似的挑战医生已经经历了很多，比如关于患者吸毒、家庭暴力以及安乐死的讨论。所以，要实现真正的以患者为中心的医 疗，医生们应做到“首先，切勿伤害病人！”这一行为准则，这不仅包括要避免对病人健康的伤害，而且也包括避免经济伤害。

(作者：罗全伟、白蕊)

参考文献：《Journal of the American Medical Association》2013;310:577-578