（一）医院是个什么地方？
医院是个什么地方？
有人说，医院是人生的旅行车。每个人赤裸裸地来到人间，又冷冰冰地离开人世，大部分人都会在医院完成自己人生的起始。在人生旅程中，人们不停地上车下车，最后走向终点站。
有人说，医院是痛苦的收容院。人生痛苦莫过于疾病造成的痛苦。当车祸导致血肉横飞，当病魔引起心、胆绞痛，当顽疾造成疼痛难忍……不到医院还能到什么地方去呢？
有人说，医院是神秘的科技苑。科技的发展都在医院留下了脚印。从A超到B超再到彩超；从X光到CT再到核磁共振；从常规经皮切开手术到腹腔镜手术；从过去抗感染青霉素、链霉素到今天林林总总的各种抗生素治疗……无不闪耀着科技之光。
有人说，医院是爱心的奉献地。人们不会忘记2003年非典和2009年甲流的爆发，在生死攸关的时刻，是白衣天使勇敢地冲到了第一线，用自己的爱心驱除了病魔，挽救了无数人的生命。在平常工作中，医务人员不辞辛苦、精心治疗，使成千上万病人转危为安。
有人说，医院是冲突的发生源。对疾病认知的局限，舆论的不良导向，法律意识的淡薄，少数医务人员失职等导致医疗纠纷源源不断，医院成了社会矛盾的爆发地。打砸抢烧在医院司空见惯，祛病除疾的一方圣地期盼安宁。
虽然不同的人对医院有不同的看法，但一个客观事实是谁也不能保证不同医院打交道。既然与医院有着千丝万缕的联系，人们就有理由了解医院、关心医院、促进医院的健康发展。从某种角度讲，关心医院就是关注社会，就是关心自己。
笔者阴差阳错走入医疗行业，在几家小医院辗转工作数年，对医院每天发生的各种各样的事有所思考，愿记录下来与同行共商，也让那些关注医院的人多了解医院。
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（二）10元钱
昨天下午，我正在门诊给病人看病，突然听到门外传来一阵争执声。开始我没有理睬，心想在这炎热的夏季，可能是病人生病难受，情绪有些失控，争吵两句，发几句牢骚来缓解郁闷的心情而已。
但等我的病人诊疗结束后，外面的争执声越来越大，甚至有些火药味。我走出了诊室看见门诊大厅的挂号处前，一位60多岁的老年妇女正在与挂号人员争吵，一个是青筋显露，另一个是唾沫横飞，如果不是挂号处有玻璃窗相隔，恐怕两人早就打起来了。
我忙上前拉住那位老年妇女，询问事情的缘由。老人说她挂好专家号后坐在凳子上突然想起刚才挂号时给了20元钱，一个专家号10元钱，还应该找10元钱的，但挂号员没找。老人还说，我这一大把年纪，从来还没有受到过这种委屈，不把钱退回决不答应。但挂号员说当时老人挂号时窗口无人，老人确实只拿出了10元钱挂号，所以没有道理退她10元钱。真是公所公有理，婆说婆有理，叫我一时难辨对错。
看这位老人，面目慈祥、银发飘浮，应该不会说假话。可望了望挂号员，她是一位从事挂号十余年的中年妇女，在多年的工作极少出差错，况且挂号时玻璃窗上贴有“钱票当面点清，事后概不负责”的告示语，说责任是挂号员的也实在有些冤枉。从道理上讲，老人理亏；从情感上讲，老人又让人同情。
我好言劝了老人几句：“就十元钱，也不是多大的事，况且您当时挂号后已经离开了窗口，挂号员又不承认多收，您老就算了吧”。
老人一脸的不高兴：“我不是在乎10元钱，我向天发誓，如果我拿的不是20元挂号就叫我不得好死，她敢起这种毒誓吗？我现在就认输不就说明我无理起闹吗？”
两人说来说去，在理的挂号员不会也不应该退钱。正在僵持中，一位也在等待专家看病的中年男子掏出10元钱给我，要我转交给老人希望熄灭这场“战争”。当我向老人转交这10元钱时，老人表情很尴尬不愿接钱，嘴里嘟嚷着说：“我也不是非要10元钱，而是要争一个面子，希望挂号员下班前理帐看看有没有多出钱，如果多出10元钱就退给我”，说完老人就到候诊椅上就坐了。
“战争”结束，我把10元钱退给那位好心的中年男子，感谢他帮我院化解了一个医患小纠纷。真希望这样的纠纷以后越来越少，最好不要发生。
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（三）签字
如果你准备到医院就诊，那么首先要做好各种签字的准备。
在医院的检查治疗方案上签字，其实并不是一件稀奇事。如果要做手术，医生会让患者或家属在手术同意书上签字，也只有病人或家属同意并签字后医生才能进行手术。随着社会的进步，医疗改革的深入，维权意识的提高，对生命的尊重以及医疗纠纷的升级等，医院要病人签字的内容逐渐多了起来，林林总总几十种，概括起来不外乎以下几类：
告知签字：《就诊须知》签字、《住院提示》签字、《病人满意度调查表》签字、《病危（重）通知书》签字等；提示签字：临床路径《病人告知书》签字、预约检查时间签字等；风险签字：手术同意签字、特殊检查（有创伤性）签字、特殊药物使用签字、特殊治疗（也含有一般治疗）签字等；结算签字：住院医保结算签字、离休干部门诊（住院）报销签字、大处方病人同意使用签字等；特殊签字：医疗纠纷发生后对涉及的病历文书及药品（物品）封存签字、医疗纠纷调解协议书签字等。
病人在就医过程中的签字增加，首先应该归结为社会的进步，这是对患者应享受权利和利益的尊重和保护。但时常也有这样的情况发生：病人到医院就诊后，医生不与病人多沟通，在病人不知情或不完全知情的情况下，开具了病人不愿接受或不能接受的检查或治疗。然后病人糊里糊涂去检查，雾里看花般去治疗。
在以人为本、构建和谐社会的今天，还给病人应享受的权利，让病人明明白白就医，不论是从维护病人的权利，还是从医患配合提高治疗效果；不论是从缓解医患矛盾，还是从减少医疗纠纷；不论是从减轻医疗费用，还是促进医院自身建设都是大有好处的。
病人在就医过程中的签字增加是法制化社会对医院的一种要求。在医患矛盾没有根本解决的今天，一旦发生医疗纠纷走向法律起诉渠道，医疗文书就成了最重要的证据。病人同意与否，签没签字很多时候就成了判决的主要依据。警钟长鸣，防患于未然是很多医院的常年课题。在最可能发生问题的重点环节、重点检查、重点治疗上要求病人签字，可以在很大程度上增强医务人员的责任心，减少医疗纠纷，降低医疗风险。
病人在就医过程中的签字增加，并不是医院的保护伞。在医院签字制度日益完善的情况下，还是发生了北京孕产妇丈夫肖志军拒不签字手术致死两条人命的骇人事件。事件发生后，有些人提出对签字制度进行修改，甚至是取消这一制度，认为签字是让患方承担责任而为医方规避风险。卫生部曾召集了20多位法律和医疗方面的专家，就这一“拒签手术同意书”案件引发的问题进行专题讨论。
专家认为，我们国家现行的签字制度符合知情同意的原则，符合国际惯例。绝大多数国家目前也实行了手术签字制度。签字制度设立的初衷是为了保障患者的权利，对医疗机构而言，是必须履行的义务。患者在治疗过程当中，应当有自主选择的权利，手术之前的签字同意制度，体现了对生命的尊重，同时也可有效防止医疗机构和医务人员滥用权力。医疗机构和医务人员得到患方的签字，只能说明患方同意实施医疗行为，并不能免去医疗机构和医务人员违反医疗原则后需要承担的责任。也就是说，患方的签字并不意味着要承担所有不利的后果。
医院的各种签字中，提示签字和结算签字对病人或家属没有压力，而风险签字和告知签字则会给病人较大压力。因为在这类签字时，医生会详细告知检查和治疗可能发生的意外和可能出现的并发症。这些介绍往往让病人毛骨悚然，胆战心惊，签字时束手束脚，不敢签字。
事实上医生对病情、治疗、手术方案的介绍并不是危言耸听，而是科学的传延和知识的积累，病人如对这些介绍没有清醒的认识，就会乌云遮日，失去方向，不敢决断，有时会失去较佳的治疗机会。不同的人心理承受能力不同，同样的病情，国外的患者会认真听取医生的说法，以决定自己的取舍；国内众多患者因不愿了解自己的病情，其实也放弃了许多选择的机会。比如乳腺癌患者在得知病情后，可作出乳腺全部切除以延长寿命或部分肿物切除以保持完好体形的决定。
有卫生部发言人表示希望公众特别是患者在接受医疗服务时，正确理解签字制度的设立意义，要求医疗机构应该给患者和家属讲清医疗风险，讲清签字制度的本意以及医疗过程当中医务人员应该遵守的原则和治疗方式，这样就可以避免不必要的医疗纠纷发生。
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（四）剖腹产率为何居高不下？
十月怀胎，一朝分娩。当小宝宝在腹中慢慢发育成熟后，怎样分娩就成为医生、孕妇和家庭需要面对的问题了。
从医学角度讲，自然分娩应该是优先选择。自然分娩出血少、恢复快、损伤低，并且更有利于宝宝能迅速适应出生后各器官功能的巨大变化：阴道分娩的胎儿经过子宫收缩和产道的挤压，使胎儿肺里和呼吸道内的羊水和粘液得以流出；胎儿胸廓受到有节律的压缩和扩张，使胎儿出生后肺泡富有弹性，容易扩张；胎儿头部不断受到挤压，刺激胎儿呼吸中枢，有利于出生后建立正常呼吸。妈妈产后身体恢复也大大快于剖腹产，能有较多精力照料婴儿；还能避免剖腹产的许多并发症和后遗症。
剖腹产是一种手术，会给产妇带来损害。例如麻醉意外、术中或术后出血，手术中膀胱、输尿管、肠管的损伤，术后感染如腹膜炎、败血症等。剖腹产产后出血率高，出现子宫内膜异位症、瘢痕子宫等并发症的风险高，产妇死亡率也较自然分娩高，还有可能造成再次怀孕的困难。
遗憾的是目前很多孕妇选择剖腹产。世界卫生组织日前的一份调查报告指出有超过46%的中国孕妇选择剖腹产，剖腹产率居世界第一。北京、天津、上海、杭州等大城市的剖腹产率高达50～60%，而世界卫生组织提出的适宜剖腹产率应该在15～20%之间。
剖腹产率居高不下，分析原因主要有两方面。一方面是孕妇因素，就业压力增大导致结婚年龄延迟，超过30岁的孕妇比比皆是，而高龄是剖腹产的指征之一；害怕生产过程中的疼痛愿意选择较为轻松的生育方式；不愿承担自然分娩的风险，害怕自然分娩出现问题再挨刀，不合算；保持产后身材，担心自然分娩影响身材和产后性生活等。
另一方面是医院因素：一是医院趋利动机，二级医院自然分娩的平均费用在3000元左右，而剖腹产的平均费用达到了5000元～6000元。同样一个人次分娩，剖腹产较自然分娩可以增加67%～100%的收入，医院何乐而不为。二是追求工作简单，自然分娩要观察产程通常要观察10到20个小时，少数孕妇的需要观察的时间更长，而剖腹产从进手术室到出手术室不要一个小时，省事的多；三是防范医疗风险，如果产妇或家属选择剖腹产，医生建议自然分娩，万一自然分娩出现问题就可能产生医疗纠纷，主管医生就会“吃不了兜着走”；四是助产技术下降，大比例的剖腹产使熟练掌握助产技术的医生越来越少，妇产科医生越来越不愿意鼓励孕妇选择自然分娩，反过来又加剧剖腹产率的升高，造成了恶性循环；五是盲目迎合孕妇。在孕妇对分娩知识掌握不多的情况下，为了取得孕妇的好感，对孕妇剖腹产要求盲目接受，对很多不适合和不必要的孕妇实施了剖腹产。
在剖腹产率居高不下的两大因素中，看似孕方因素占主导地位，实则医方因素起着关键作用。因为在分娩这个科学性、实践性很强的学科中，对分娩知识一知半解，对孕期母子情况并不了解的孕妇需要与医生沟通，需要医生正确引导。
而降低剖腹产率的关键在于：卫生行政主管部门加强对医院、妇幼保健院剖腹产率的考核，最大限度地减少趋利动机；医疗机构真正树立“以病人为中心”的理念，从是否有利于母子健康的角度决定分娩方式；提高助产技术，科学应对自然分娩可能出现的各种情况；加强对医护人员道德观的教育，克服懒散和过分害怕风险情绪，尽心尽力做好本职工作等。当然对孕方的宣传教育和正确引导也是十分重要的。只有做到这些，居高不下的剖腹产率才有可能下降。
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（五）输液药品谁来保管？
医院输液室里一位病人正对值班护士大吵大闹，病人认为护士更换了自己的输液药品，少加了抗生素，导致输液治疗3天都没有效果，病情反而加重。值班护士十分委屈地向病人解释说她是按照医嘱将医生开的药物全部加入液体内，没有更换或者少加药物，这位病人仍不罢休，直到院医务科人员反复解释，病人才不服气地嘟着嘴离去。
病人到医院就诊，医生常常会根据病情开出输液治疗。据不完全统计，需要输液的病人占门诊就诊病人的20%～30%，并呈逐年增加的趋势。输液率增高的原因一方面是就医模式的改变，小病进药店，大病进医院，到医院就诊的病人多为疑难、稍重病人，使输液率增加；另外，很多病人认为输液较口服用药效果快，愿意并主动要求医生给予输液治疗；还有些医院追求经济效益，将有些可以用口服药物治疗的病人也采用了输液治疗等等。
对医生开出的输液药品，医院通常采取三种办法处理：一是由医院代为保管，病人次日或每天来输液仅需报名字，护士核对无误后将药物配好给病人使用；二是将医生所开输液药品（含生理盐水）全部交给病人，病人输液时再将每天的药品带到医院，交给护士配制后使用；三是将价格便宜而分量较重的糖水（生理盐水）留下，而将主要治疗药品（如抗生素等）交给病人带走，次日或每天输液时再带来，交护士配制后使用。
这三种方式都各有利弊，先说说输液药品医院保管方式，它的好处是体现“以人为本”的原则，减轻病人每天提液体（药品）到医院的负担，方便病人治疗；如发生病情变异，也有利于病人退费或变换治疗药品。它的缺点是少数病人容易产生医院更换药品或减少用药的疑虑，同时增加医院工作量。
再说说输液药品全部较病人保管方式。它的好处是病人将自己出钱开具的药品自己保管看得见，摸得着、用得放心，避免医院更换药品的顾虑；医院也减轻了保管药品的负担。它的缺点是增加病人每天提药品到医院的负担，同时病人自己保管容易弄错、丢失，导致医疗纠纷或影响治疗效果。
最后来看看部分输液药品医院保管。它的好处是既减轻病人每天提液体的负担，又消除病人对医院可能更换主要治疗药品的疑虑。它的缺点是病人带回去的主要治疗药品容易弄错、丢失；如发生病情变异，不利于病人退费或变换治疗药品。
作为服务行业，医院应坚持“以病人为中心”的理念，最大限度减轻病人负担，包括经济负担和精力负担。输液药品谁保管看似小问题，实际上折射了办院方针及办院宗旨。从一切为病人的角度出发，医院应对门诊输液的药品集中保管，加强对代管药品的管理，消除病人的疑虑，让病人的治疗变得方便、快捷和舒适。
（作者：张勇 湖北省宜昌市怡康医院）