澳大利亚拉筹伯大学公共卫生学院的David Legge博士在《英国医学杂志》撰文指出，世界卫生组织（World Health Organization，WHO）正处于资金危机之中，除非会员国可以解禁捐款，并为WHO控制预算和确定事项优先级提供回旋余地，否则WHO将进一步下滑，为全球健康带来灾难性后果。
迫于资金严重短缺影响了WHO基本行政职能，WHO总干事陈冯富珍于2010年发起了改革。改革方案包括事务优先级设置、治理和管理，融资是最根本问题。
WHO如何接受资助
WHO成立于1948年，主要预算资金来自各会员国强制性“分摊会费”和“自愿捐款”（来自成员国、其他政府间机构和私人基金会）。
分摊会费的使用不需要附带条件，根据国家人口规模和经济程度用公式计算，2010年～2011年度总额为9.45亿美金。自发达国家（尤其是美国）试图通过限制资金达到控制WHO的目的以来，20世纪80年代分摊会费已冻结，WHO越来越多地依赖成员国、政府间组织和各种慈善家的自愿捐款，分摊会费占WHO收入比例已从1978年～1979年的80%下降至2010年～2011年的25%。自愿捐款增长已经弥补了预算缺口，其中91%被捐助者指定用于特定项目和方案。2010～2011年度自愿捐款共计28.98亿美金，其中2.48亿美金使用不受限，26.49亿美金被捐助者指定用于特定项目，2010年～2011年度5个最大自愿捐款成员国分别是：美国（4.38亿美金，资金限定比例100%）、英国（2.89亿美金，84%）、德国（1.89亿美金，100%）、加拿大（1.82亿美金，100%）和挪威（1.14亿美金，58%）。
因此，捐助者而非会员国左右了WHO的工作、事项优先顺序和项目连贯性。改革能否成功取决于解决成员国间的矛盾、捐助者对资金的控制等。为实现该目标，成员国必须优先处理全球健康事务而非只顾狭隘的各自利益。
全球健康危机需要强有力的WHO
WHO “千年发展目标”项目实施以来，富裕地区人口健康获得大幅改进，但仍有大量贫困地区人口保持较高的儿童死亡率（撒哈拉以南非洲地区活产婴儿死亡率121例/1000例）、令人震惊的产妇死亡率（撒哈拉以南非洲地区产妇死亡率500人/10万）、活产婴儿营养不良（南亚地区32%的5岁以下儿童体重过轻）、39%的撒哈拉以南非洲地区缺乏清洁水源。严峻的形势需要地方、国家和全球共同行动，需要良好的管理及公平、可持续发展的全球经济。
强大高效的WHO是解决全球健康危机的必要条件，WHO提供论坛、资源和工具来帮助成员国卫生行政部门履行捍卫健康的职责。由于WHO成员国具有专业知识、广阔视野和政府问责制度，WHO的建议值得信赖，最好的例子是WHO促进全球艾滋病患者抗逆转录病毒治疗。WHO的条约权力也很有效，比如已颁布的“国际卫生条例”和“烟草控制框架公约”。
预算和组织能力缺失
WHO的领导力被预算和组织能力缺失严重拖累，包括捐助者依赖、人力资源管理矛盾、地方权力过度分散、缺乏问责制等。
自从1982年美国反对WHO关键药物和母乳替代品营销政策以来，WHO成员国按照预算和工作计划分摊会费方式已冻结，现在很大程度上依赖于不同国家和非国家捐助者的自愿捐款，并且大多款项被捐助者指定了特定用途，这使得WHO很难按照成员国意愿开展工作。
对WHO资金使用的研究指出，1995～1996年度自愿捐款压倒性地用于疾病预防而几乎忽略了医疗系统；2006年～2007年间世卫组织总预算的87%用于传染病疾病、12%用于非传染性疾病、1%用于外伤和暴力伤害。非洲地区传染性疾病负担较高，而西太平洋地区死亡率3/4来自非传染性疾病。
贸易与健康间关系也显示了捐助者如何影响优先级设置。比如，药物使用受到知识产权保护及强制授权许可限制，政府药品报销计划定价受到区域和双边贸易限制。“投资者与国家争端解决”的贸易协定（investor-state dispute settlement，ISDS）使得烟草、食品、酒精和其他危害公众健康行业的外商投资企业有权控告政府监管政策，比如烟草制造商尝试使用ISDS阻止澳大利亚政府强制普通香烟包装，证明ISDS可能成为健康法规的障碍。过去4年中WHO未能推出新工具来评估贸易协定对健康的影响。
WHO对捐助者的资金依赖也引出了利益冲突问题。2012年5月举行的世界卫生大会一再呼吁WHO应采用更可靠的协议来处理与机构的利益冲突，例如制药和食品工业，然而，大型跨国公司集中的美国、日本和欧洲等成员国在执行政策时往往有偏袒。
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与其他全球性政府间组织相比，WHO的区域机构高度自治，这源自1948年说服“泛美健康组织”加入WHO的妥协，分权加剧地区走上捐助者依赖道路，区域机构的高级管理人员更注重捐助者，而非成员国的连贯性组织战略。高度的权力下放使得组织架构碎片化、危害了政策连贯性、削弱了问责制度。
和所有联合国机构一样，WHO面临人力资源的挑战，雇佣人员时需要兼顾国籍和工作业绩；考量人员流动性（评估总部人员的专业知识水平以确保WHO总部拥有高素质员工队伍）和就业条件（平衡员工权益与管理灵活性），WHO面临的环境随时都在变化，需要人事政策随之改进以保证高素质员工队伍，向各国提供高质量的建议和支持。
尽管WHO秘书处和会员国代表声称WHO是一个政府间组织，但成员国代表和WHO卫生官员对管理WHO和开展工作承担责任有限。代表们参加会议前往往没有阅读会议讲义或对议题没有进行认真考量，演讲很少切中讨论的焦点问题。许多WHO大国采取的立场往往更倾向于保护本国跨国公司的直接利益而非促进全球人口健康。
改革方案
陈冯富珍试图通过改革解决这些挑战，融资仍是核心问题。陈在2011年5月明确提出首选方案将是增加“成员国分摊会费”，建立“稳定和可预见的财政”。她敦促捐助方放开自愿捐款的使用限制或者至少配合WHO的预算分配，为组织提供更大的灵活性。事实上，排名前10位的成员国中4个国家（美国、日本、加拿大、法国）从不提供任何无条件的自愿资助。陈因此提出更加合作、透明和集中的资金谈判组织模型，最新模式是“资金对话”。然而，成员国担心这将制度化对捐助者的控制。观察家希望，陈利用她的第二个也是最后一个任期，说服富裕成员国增加分摊会费。成员国反对增加分摊会费有两个主要论点：首先，WHO需要提高拨款审核效率和效益；其次，WHO应在其力所能及的范围内进行更好的优先级设置。优先级设置改革一直是讨论的焦点，被认为是社会决定因素、性别平等、人权和初级卫生保健等因素的“交叉问题”，WHO已作出承诺不会忽视该问题。改革最薄弱的环节还有会员国问责制，事实上，这个概念还未出现在秘书处编写的任何官方文件中，但已在管理机构会议中被讨论。
研究者提出，如果成员国都不愿意从根本上解决捐助者依赖和不灵活的融资途径问题，改革将陷入危险的僵局，WHO将进一步陷入危机并导致全球健康的灾难性后果。建议地区和国家间建立更紧密的联系以加强WHO会员国问责制，富裕成员国应首先对全球健康而非企业利益负责。
（作者：张莉、白蕊）
参考文献：《British Medical Journal》2012; 345:e6877