当今社会是一个信息社会，是一个知识爆炸的社会。每一次革命性的进步，都以研究方法的重大发明与改进作为标志。医学也由巫术医学、经验医学日益提升为科学理性的循证医学（evidence-based medicine，EBM）。

    EBM的观念源于20世纪80年代。EBM实质上是方法学，是临床实践的新思维模式。EBM的创始人David Sackett教授先后两次对EBM进行定义。从字面上理解，早期的EBM是指临床医生为“慎重、准确和明智地”应用当前所能获得的最好的研究证据，为每位个体患者寻求、评价、遵循最佳证据的方法；而后期的EBM强调临床医生对患者的诊断和治疗应该是基于当前可获得的最佳研究证据，同时结合医生的临床专业知识，并考虑患者的价值观，从而保证患者获得当前最好的治疗效果和生命质量。两者都是注重于更科学、更安全、更有效、更让患者满意的个体化治疗。

    医学循证（Medicine-Based Evidence，MBE）是在2012年上半年由美国耶鲁大学医学院的Concato J教授提出的。Concato教授在《美国医学会杂志》上发表了编者按，专门就该刊连续发表的5篇观察性研究论文提出了自己的想法，题目就是“MBE是时候了吗？”

    Concato J教授认为，MBE是从患者或临床出发，应该包含四个部分内容: 患者初发的问题、干预措施、对照干预措施及结局，即PICO原则。MBE强调的是要回答临床相关性问题，比如：谁是患者？患者在哪里？什么时间评估结果？为什么要评估结果？

    2012年12月22日“第三届《康复•生命新知》杂志医学高端论坛”在上海浦东丽思卡尔顿酒店召开。来自全国医学领域的近200位专家教授专门就“如何定义、发现和利用医学上帝粒子”展开了积极讨论。在论坛的第二阶段，来自上海东方肝胆外科医院的吴孟超院士、美国芝加哥大学的威廉姆斯教授和北京协和医院的曾小峰教授代表参会的专家，专门就“个性化治疗”、“医学知识的半衰期”和“临床第六感”进行了讨论。在讨论前，参会专家还就相关问题进行了投票。

    结果显示，多数的专家（68%）表示，个性化治疗是一个老概念，但仍然很适合临床实践（50%）或过于模糊、应有所提升（18%）。此外，62%的专家表示，医学知识的半衰期很短，应该在10年以内。最后，70%的专家表示，相信存在“第六感”，并且在临床实践中，具有偶尔凭借直觉作出正确的诊断及治疗的经历（37%）和经常凭借直觉作出正确的诊断及治疗的经历（33%）。

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    上海东方肝胆外科医院的吴孟超院士表示，目前的诊断和治疗方案基本上都是以EBM为基础，选择相对最佳的方案。同时，根据他的经历，医学发展很快，很多医学知识更新非常迅速，半衰期很短，临床第六感也是基于丰富的临床经验和总结逐步养成的。比如现在肝脏外科医生可以根据患者的主诉、甲胎蛋白和影像学检查结果诊断肝癌，选择手术、化疗和放疗等治疗方案。吴院士还表示，在他上学期间，教科书上人体的肝脏分为左右两叶。但是，吴院士为了更好地进行肝脏手术，切除更多的被以往认为是临床禁忌的肝脏肿瘤，反复进行人体解剖和科研工作，最后发现中国人群的肝脏分为五叶四段，并创立了在常温情况下的肝脏手术操作规范。本次会议的主持人肖飞博士表示，吴院士的这段经历其实就是一个经典的从循证医学到医学循证的过程。

    美国芝加哥大学的威廉姆斯教授表示，现代医学社会是建立在EBM基础之上的，但是医学工作者应该善于发现和总结问题，尤其是某些临床的意外发现。十多年前， 威廉姆斯教授在临床中意外发现，肾移植后感染BK病毒的患者在应用来氟米特（爱若华）后，病毒水平明显下降，且器官排异反应也得到了良好控制。因此，威廉姆斯教授将其总结后，发表于2005年的《新英格兰医学杂志》，并被国际学者广泛引用。目前，在FDA批准下，威廉姆斯教授组织了美国九家医疗中心进行来氟米特治疗肾移植BK病毒感染的随机、多中心临床试验。威廉姆斯教授还表示，在他上学时，其病理老师教导他，人体的淋巴细胞分为两种，即T细胞和B细胞。但是，现在随着淋巴细胞的表面标记物（一百多种）的不断发现，仅T淋巴细胞就可分为Treg、TH1、TH2、TH17等多种。此外，作为一位临床医生，在美国需要接受一系列的规范化培训，但最重要的就是培养临床医生良好的直觉和判断能力。会议主持人肖飞博士认为，威廉姆斯教授有关爱若华来氟米特的发现，是一个经典的临床−科研−临床的过程，也是完全符合MBE的经典案例。

    北京协和医院的曾小峰教授表示，现在风湿病的诊断和治疗都可以根据生物标记物来进行区分和完成。同时，很多风湿病患者的预后也可以按照这些标记物来进行判断。比如：血管炎患者的ANCA等。同时，现在的医学发展迅猛，特别是近十年内风湿科医学知识处于知识爆炸的阶段，传统认识不断被更新，但是某些传统理念，即使现在来看也是基本正确的、可用的。会议主持人肖飞博士认为，近十年来，风湿病的诊断、治疗药物和临床指南更新很快，很多十年前的观念已经被完全颠覆。比如：有关类风湿关节炎药物治疗中对NSAIDs和DMARDs的认识。

    EBM和MBE，就像Concato教授认为的那样，是令人难忘的（impressive）、令人感兴趣的（appealing）和有帮助的（useful）。在EBM时代，当进行、报道和解释从患者出发的研究时，MBE是必须的。

（作者：王敏骏）