乳腺癌是危害妇女健康的最常见的恶性肿瘤。全世界每年约有120万妇女发生乳腺癌，50万妇女死于乳腺癌。早期筛查是降低乳腺癌死亡率的有效手段，美国癌症协会从20世纪70年代开始研究在无症状女性中发现乳腺癌的早期筛查计划，并确定乳腺自我检查、乳腺临床检查和乳腺X线摄片是3种有效的早期筛查方法。

从上世纪90年代开始，乳腺X线摄片作为乳腺癌早期筛查的技术得到广泛应用，全球已有50万妇女参加了乳腺癌X线摄片筛查项目。乳腺X线摄片筛查开始应用以来，美国乳腺癌相关死亡率每年降低1.6%～3.4%，尽管部分由于乳腺癌治疗的进步，但相当一部分应归功于筛查带来的肿瘤早期诊断。

乳腺癌X线摄片筛查导致过度诊断

尽管如此，使用乳腺X线摄片进行乳腺癌筛查仍然存在争议。反对者认为乳腺癌筛查宣传过于一边倒。诸如发现早期乳腺癌、提高生存率等筛查的好处被过分强调，筛查可能存在的弊端却未被提及。

针对美国、欧洲女性调查显示，68%受调查者相信乳腺癌X线摄片筛查可以减少个体罹患乳腺癌风险，62%认为筛查可以降低乳腺癌死亡率，75％认为持续10年的定期筛查可以挽救每1000人中10人的生命（比实际高估20倍）。

反对者提出尽管乳腺癌X线摄片筛查可以降低乳腺癌死亡率，但是筛查也可能造成不利影响——过度诊断。

过度诊断是指对患者终生不会产生症状或不导致死亡的异常情况作出的诊断。当检出不产生症状或不导致死亡的肿瘤时，筛查就带来了过度诊断。如果不经过筛查，这样的肿瘤可能在患者余生中都不会被诊出。

肿瘤过度诊断经常发生在以下情况：肿瘤病程进展缓慢，患者在其产生症状之前即死于其他原因，或者肿瘤本身未持续恶化甚至复原。由于医生无法区分致死性和无害性肿瘤，所有被检出的肿瘤都给予治疗，也就不可避免地导致过度治疗。

原位癌是指癌变局限于原有腺体内及黏膜上皮层或皮肤表皮层内，尚未表现浸润(未突破基底膜)的一种早期癌，因上皮内无血管或淋巴管，故原位癌不发生转移。原位癌是癌的最早期，故又称为0期癌。

许多乳腺原位癌(carcinoma in situ in the breast)并不发展为致死性浸润性乳腺癌。英国乳腺癌X线筛查诊断中20%为乳腺原位癌，其中不到一半病例进展到浸润癌，30％患者实施了乳腺切除术。有研究显示死于乳腺癌以外其他原因的40岁～54岁女性中，37%的人尸检发现患有浸润性或非浸润性乳腺癌，其中半数病变可以通过X线摄片检出。

其他肿瘤也存在过度诊断现象：长期随访发现肺癌放射线筛查产生30%的过度诊断；约60%的60岁男性尸检发现患有侵袭性前列腺癌，而患者生平死于这种肿瘤的几率仅为3%。

存在过度诊断的证据

迄今有关乳腺癌X线摄片筛查导致过度诊断的最有力证据，来自瑞典Malmo大学医院的Sophia Zackrisson医生的研究。瑞典42283位45岁～69岁妇女被随机分配至试验组(使用乳腺X线摄片进行乳腺癌筛查)和对照组(未进行乳腺癌筛查)，试验持续10年结束，此时试验组比对照组多150人被诊断为乳腺癌。继续对受试者随访15年，试验组和对照组均接受相同的乳腺癌X线筛查。但在15年随访终点，试验组仍比对照组多115名受试者被诊断为乳腺癌。研究者认为，除非乳腺X线筛查本身可导致癌症，否则这种持续差异只能解释为使用乳腺X线摄片进行乳腺癌筛查导致过度诊断(BMJ 2006;332:689-692)。

设计随机对照试验可以精确评估过度诊断，过度诊断是筛查组和对照组受试者生平随访过程中检出的肿瘤例数之差。如果不存在过度诊断，因为筛查已经提前将肿瘤检出，筛查组由于筛查导致的肿瘤发病增加，应在筛查停止后经历同样的降低。

丹麦Cochrane中心的Karsten Jørgensen和Peter Gøtzsche等对英国、加拿大、澳大利亚、瑞典和挪威等地区乳腺癌X线筛查人群数据的分析显示，乳腺癌X线摄片筛查导致过度诊断率约为52%（95%CI：46%～58%）（包括乳腺原位癌和浸润癌），乳腺浸润癌过度诊断率35%（95%CI：29%～42%），相当于每3例确诊乳腺癌患者中有1例属于过度诊断。其中3个国家受试者的数据显示，发病率在受试者年龄超过筛查年龄后出现下降，但下降有限，未能抵消筛查带来的发病率的增加，意味着筛查带来了过度诊断（BMJ 2009;329:b2587）。

过度诊断的不利影响

过度诊断导致继发过度治疗。乳腺癌筛查增加了31％的外科手术（乳腺局部病灶切除术和乳腺切除术），20％的乳腺切除术。乳腺癌放射性治疗可以对人体造成伤害：有研究显示与右侧乳癌相比，左侧乳癌放射性治疗可能使接受治疗者罹患心脏病和肺癌的风险加倍。

过度诊断造成患者严重持续的负面心理影响，患者会出现焦虑、沮丧、失眠、人际关系紧张、增加就诊、对疾病敏感等症状。

因此英国NHS（National Hea-lth Service，英国医疗保健系统）近期停止派发号召女性接受乳腺X线摄片的《乳腺筛查宣传手册》，因为其中并未提及乳腺癌X线摄片筛查的主要危害：过度诊断，这违背了法律关于患者知情同意的规定。

针对过度诊断的干预措施

2009年7月美国达特茅斯医学院Gilbert Welch医生文章认为，应该更新乳腺癌X线筛查宣传手册，充分告知接受乳腺癌筛查人群接受筛查的好处和危害，以便个体做出合理决定是否接受筛查（BMJ 2009;339:182-183）。

Welch医生向患者提供有关乳腺癌X线筛查的利弊清单如下：

如果从50岁开始接受每年1次的乳腺癌X线摄片筛查，每1000位妇女中可能发生的事件如下：

好处： 1 位妇女可以避免死于乳腺癌

弊端：

·             2～10 位妇女会被过度诊断及继发过度治疗

·             10～15位妇女会更早被告知罹患乳腺癌，但这不会影响预后。

·             100～500位妇女至少接受 1次错误警告 (其中约半数妇女接受组织活检)

同时Welch医生指出，研究者需要不仅描述问题，更要想方设法解决问题。过度诊断提醒研究者，需要进行随机对照临床试验，来验证是否需要对筛查设置更高的门槛。美国癌症协会2003年发布《乳腺癌早期筛查指南》规定40岁及以上妇女每年进行1次乳腺X线摄片。40岁以下者参加筛查需要医师提供符合筛查条件的申请单，并建议充分告知筛查可能发生的负面效应。

中国乳腺癌X线筛查现状

随着中国乳腺癌发病率逐年增高，人们对乳腺癌早期筛查也日益重视。乳腺X线筛查作为乳腺癌筛查的主要手段已经得到认可。但同时制定乳腺影像检查相关标准以确保筛查质量也非常重要。2004年底中国抗癌协会发起了“百万妇女乳腺癌筛查工程”项目，中华医学会影像技术分会、中华医学会放射诊断分会等学术团体对此提出反对，理由如下：首先，筛查需要质量控制，须在实施前进行广泛的宣传和严密的计划，科学选择筛查对象，有较高档次的影像设备及训练有素的医技人员，优化乳腺X线摄片设备及注重技术操作的质量控制。其次，筛查需要制定质量标准，我国乳腺X线摄片质量检测标准即将公布。第三，筛查人员须有资格认证，保证为患者提供安全可靠的检查，将乳腺X线检查纳入持证上岗范畴。

综上所述，乳腺癌X线摄片筛查可以有效降低乳腺癌死亡率，但也导致乳腺癌过度诊断。建议研究者开展人群乳腺癌X线摄片筛查时，充分评估筛查的利弊，选择合适的筛查开始年龄、筛查间隔时间，严格地进行筛查质量控制，科学地防治乳腺癌。