医学诊断是一门学问，也是一门艺术，更是一种责任。要想成为大师级的诊断医生，绝非一件平常事。
病人通常在寻求三个基本问题的答案。我得了什么病？有能够使我好转的治疗方法吗？能治愈吗？医生要想回答这几个问题，必须具备诊断师、治疗师和预言家的技能，而这三项技能是区别一般医生和伟大医生的重要指标，其中诊断是基础。没有正确的诊断，合理的治疗和准确的预后几乎是不可能的。诊断医生负责收集临床数据、开检查单、对检查结果给出解释，而成本意识、素质、循证护理等理念深深地存在于他们的脑海中。如果教育者忽视了诊断专家在医生做出明智选择方面的核心作用，那么会存在诊断不佳的风险，甚至导致较差的患者护理。这些观点来自过去、现在及未来大师级的诊断师特征的启发，并思考构建何种医疗服务方式来帮助医生发展并优化他们的基本技能。
经过全科和专科实践，几十年接触门诊和住院部大量患者，大师级诊断师拥有广博知识。即使遇到罕见病例，通常也会即兴讲解，不需要参考文献。即便需要，他也能快速检索到他想要的文章，非常神奇！他的直觉诊断准确率非常高，也非常擅长解决不明原因发热，及对肺结核和梅毒的识别。他的床边教学、查房技术堪称一绝，并被公认为医生中的医生。
这是一名拥有12年临床实践经验的儿科医生，她拥有与患儿、家属和同事沟通的非凡技能。当医生自己的孩子住院时，同事们会不约而同地要求她当孩子的主诊医师。 她看过的患者很少因为没看好而再次来诊治的。她也很少需要去担心患者出院后会发生什么。她通常会非常爽快地向患儿的父母和学员解释诊断的理由。她也擅长在面对大量不同的体格检查、诊断检查和治疗方案等方面的数据时，引用似然比和相对风险进行统计分析。在繁忙的临床工作中，她会充分利用网络资源来检验和增强自己的知识，帮助其在诊断时兼顾到知识的更新，做到与时俱进，如学习并熟悉抗NMDA（N-甲基-D-天门冬氨酸）受体脑炎或噬血细胞综合征等罕见疾病。她发现，有文献描述了直觉和偏见，并意识到其他医生和她的实习生也有相似的思维方式，但是她并不确定自己的思维中是否有这些隐患。
这是一名工作在城镇医院急诊室的中年医生。就像过去的大师级诊断医生一样，拥有丰富的临床经验；也像现在的专家级诊断医生一样，善于快速搜索信息和理解概率数据。然而，与前辈所不同的是，他能使用电子健康记录（即电子病历）尽情去追踪患者的预后和最终诊断。他衡量自己的诊断错误率并定期检查自己的错误，试图弄清楚自己是否“没有过错”或存在失职、知识差距或认知失误。他非常仔细地检查患者症状和体征，以便准确识别出对治疗效果和预后有重大影响的疾病，如主动脉夹层或脓毒症。在职业生涯早期，他们努力不去犯错。他们承认，在忙碌的时候，记忆往往会出错，追求完美同样是没用的。现在对最常见的体征和症状检查，如发热、胸痛，他会使用诊断检查表，从而降低了他的诊断错误率。面对复杂病例，他经常使用以计算机为基础的诊断支持工具。
每一个时代的专家级诊断医生都是个人特质和环境条件相结合的产物。对各年代专家诊断的反思能够帮助培训项目和卫生系统来思考如何才能有效开发诊断的基本技能，而不是老生常谈，如“要考虑周全”或“总是倾听病人”。应当关注以下几个原则：
以知识为核心
过去大师级诊断医生的特殊技能来自于不断地学习和接诊大量患者，特殊技能由临床经验积累而成。今天的专家级诊断医生依然如此。如今已是临床医生擅长快速获得在线推荐和指南的时代，记忆大量事实性知识已不再必要。人类大脑不得不经过多次思考来设法解决一个问题（如肺炎），这样才能对此种疾病更加熟悉，也才能识别和处理现实世界中出现的无数变化。医生不应该接受“你随机可以查找（请教）”这种极不真实也不踏实的话。快速获取信息无疑是重要的，但了不起的诊断医生总是把庞大的数据库放在脑中，而不是把时间花费在获取某一个信息上。
认识自己的局限性
过去的大师级诊断医生很少被质疑，因为很少有人能证明他是错的。认知心理学证明：人类大脑确实善于处理复杂问题，但也有一个较高的错误率。Kahneman概述了2个推理系统（直觉和分析）与医生所经历的错误意识之间的相互作用。今天优秀的诊断医生已经提高了以上各方面意识，但过度自信仍十分普遍。研究显示，医生并未将自己捆绑于认知错误的悬崖，并要求其他人也这样做。17世纪法国作家François de La Rochefoucauld曾打趣，每个人都在抱怨记忆，然而却没有人在抱怨自己的判断力。未来的诊断专家将抓住更多的机会提高自己的判断力。
反馈信息
Osler因他的“临床病理相关性”论而著名——在病房中诊治患者，在尸体解剖中学习。观察和解剖之间的紧密关系基本已经消失，但大脑通过直接和间接信息反馈进行学习的必要性还没结束。现代病理实验室的诊断由电子病历细致记录。压力测试结果阳性？黄疸解决了吗？聚合酶链式反应检测结果恢复阴性？然而，现代临床医生只是直接使用古老笨重的信息系统所提供的糖化血红蛋白和低密度脂蛋白水平的报告，却很少去优化所遇到的复杂诊断问题。未来的诊断医生将能轻松访问电子病历；事实上，智能电子病历会主动寻求诊断医生，为治疗结果和疾病转归监测提供数据。约翰•霍普金斯大学泌尿科医师Patrick Walsh是个传奇式人物，他通过回顾手术操作视频优化前列腺根治术，以确保患者有更良好的预后。未来的诊断专家同样要养成回顾审视自己给患者所做出的诊断以及患者预后的习惯，以完善和提高自己在未来工作中的相关知识和思维过程。
释放
认知需求和医学常识已呈指数增长，但大脑还无法记录它们。今天的诊断医生已经认识到，通晓一切是不可能的，也很难同时满足患者护理的多种需求，但又无法找到一些措施来减少日常实践中的认知负荷。未来的诊断医生通过检查表和决策支持来克服人类大脑的认知局限，为解决更复杂的问题而释放心理带宽。她或他乐于使用检查清单，以避免过早结束治疗或其他可预测的缺陷。他们就像飞行员一样拿着检查表来决定起飞和降落，而并非仅靠记忆。
随着时间的推移，患者问医生的3个核心问题仍没发生变化，精确诊断仍居首要地位。在过去五十年，虽然临床环境发生了巨大变化，但是大脑推理和学习的方式没有发生变化。我们所面临的挑战是构建培训和工作环境，但也趋向于临床医生的终身学习。在不同时代，医生面临着不同的困惑。医学教育工作者、管理者以及决策者都应提取过去和现在的精华，从而更好地去构建未来培训和实践，最终使得大师级诊断医生普遍化，而不仅仅是个例外。
(作者：钱宇、贺利军)
参考文献：《Journal of the American Medical Association》2013;310: 579-580