冠脉支架置入后不久即施行非心脏手术，会增加不良心脏事件的发生风险。因此，冠脉支架置入后的择期手术都被尽可能 地向后推迟。2004年，药物洗脱支架（drug-eluting stents，DES）被证实优于金属裸支架（bare metal stents，BMS），成为血运重建的首选策略。此后，停用双重抗血小板治疗（antiplatelet therapy，APT）后出现支架内血栓的报道，以及DES后接受非心脏手术的患者出现支架血栓的病例报道，使得美国心脏协会/美国心脏病学会于 2007年修订了其指南。修订后的指南推荐，所有患者在置入DES后的至少1年内都应继续使用双重APT治疗。对于DES后接受非心脏手术的患者，基于C 级证据的Ⅱa类推荐为：①DES后的择期手术应在完成1年的双重APT治疗后再进行；或②手术如需紧急开展，也不应停用APT。而不同于DES，指南建议 BMS置入后的非心脏手术应推迟4周～6周，并暂时停止APT。

    为明确冠脉支架置入后接受非心脏手术的患者，其不良心脏事件发生的风险因素，美国阿拉巴马大学的Mary T. Hawn等开展了一项回顾性队列研究。研究发现，置入冠脉支架2年内接受非心脏手术的患者，严重不良心脏事件（major adverse cardiac events，MACE）的发生与急诊手术及晚期心脏病有关，但与支架类型或置入支架6个月以后的手术时间无关。研究者由此指出，应该重新审视这些着重强 调支架类型和手术时间的指南了。

    该研究纳入了2000年～2010年置入冠脉支架后24个月内开展的非心脏手术。用一种探索变量间复杂关系的有力 工具——非线性广义加性模型评估手术时间、支架类型与MACE的关系。用巢式病例对照研究评估围手术期停止APT治疗与MACE的关系。主要结果评 价：30天复合MACE率——全因死亡率、心肌梗死和心脏血运重建。

    124844例冠脉支架置入术（47.6%DES，52.4%BMS）后的24个月内，有28029例 （22.5%）患者接受了非心脏手术，导致了1980例（4.7%）MACE。研究显示，支架置入与非心脏手术间隔的时长与MACE有关：小于6 周，MACE率为11.6%；6周～＜6个月，6.4%；6个月～12个月，4.2%；＞12个月～24个月，3.5%；P＜0.001。校正混淆因素后 显示，与MACE关联最强的三个因素是：非择期手术入院（OR，4.77）、术前6个月心肌梗死史（OR，2.63）、修订心脏风险指数大于 2（OR，2.13）。在风险因素的重要性方面，模型的12个变量中，支架与手术的时间间隔位列第五，支架类型位列最末。尽管支架与手术间隔的时长与 MACE有关，但这主要是对于支架置入后的最初6个月而言，6个月后的手术与MACE不再显著相关。对284对相匹配的受试者进行的病例对照分析发现，停 止APT治疗与MACE间无相关性（OR，0.86）。

    该研究表明，冠脉支架置入后一段时间接受非心脏手术的患者，MACE的主要风险因素包括非择期手术和晚期缺血性心 脏病。支架置入与非心脏手术的时间间隔次之。支架类型对MACE无影响。围术期完全停止APT也对MACE无影响。研究提示，应重新评估指南所推荐的手术 推迟时间和DES患者的APT持续应用。（作者：白蕊)

参考文献：《Journal of the American Medical Association》2013; 310:1462-1472