有一些科学会议是以发布重大进展为特征的，正如2011年国际AIDS协会（International AIDS Society，IAS）会议。在那次会议上，HIV预防试验网络（HIV Prevention Trials Network，HPTN）052试验结果被公布。该试验显示，早期开始高效抗逆转录病毒治疗（highly active antiretroviral therapy，HAART）可使HIV单阳伴侣（一方为HIV阳性、另一方为HIV阴性的性伙伴）间HIV的传播几率减少96%。相比之下，IAS 2013的重点是WHO关于开始和管理HAART新指南的发布，这一新指南受到了HPTN 052和其他提示早期开始治疗有益的研究的影响。

    WHO新指南推荐：对于所有CD4细胞计数≤500/μL的HIV感染者、所有5岁以下的HIV感染儿童，以及所有合并乙肝、慢性肝病和活动性肺结核（不论CD4细胞计数是多少）者，均应接受HAART治疗。此外，指南指出，对于CD4细胞计数低于350/μL者应优先给予治疗。WHO新指南还支持B选项，即所有孕期被发现感染HIV的妇女均应被给予HAART治疗，并且一旦开始，就要持续终生。

    伴随着对尽早开始HAART以降低HIV传播的关注，新修订的指南推荐HIV单阳伴侣中感染HIV的一方应被给予治疗，而不考虑其CD4细胞计数。WHO还推荐，起始用药应注意使用单片复方HAART（替诺福韦/恩曲他滨，或拉米夫定/依法韦仑是首选起始复方用药），且如果一线用药失败，则应减药。新指南着重强调了用血浆HIV RNA抑制作为评估局部或全国性HIV项目成功的最佳标准；以及扩大HIV检测、增强患者对医疗护理依从性的重要性；并指出，工作重点应转向确保已开展的全国性项目能够扩大规模，以适应符合治疗标准新患者的增加所致的参试人数增加。

    新修订指南的社会和经济学意义重大。目前，有近一千万HIV感染者正在接受HAART，其中约90%来自非洲。按照WHO 2010年的指南，接受抗逆转录病毒治疗的目标HIV人群达1.67千万，而按照2013年指南，这一数字将高达2.59千万。之所以有如此大幅度的增加，是因为据估计约有5.3百万成人和儿童目前的CD4计数处于350/μL到500/μL之间，有3.9百万HIV感染孕妇和HIV单阳伴侣，这些人在新修订指南中都是治疗的目标群体。

    扩大治疗人群对公共卫生有益，因为根据流行病学原理，如果更多的患者达到病毒学抑制，那么HIV传播几率就将减少，从长期来看，这最终将导致费用降低。在南非夸祖鲁-纳塔尔开展的一项基于人群研究的最新数据显示，扩大抗逆转录病毒治疗降低了社区HIV感染的发生率，并且近年来，超过25个国家已报道了HIV感染率的降低。这样的结果给了人们通过扩大治疗维持甚至加速HIV流行病学降低的希望。一些人担心，对于没有准备好一生都以最佳依从性用药的人而言，早期开始HAART从长期来看可能会筛选出更难治疗的耐药变异株，而且急性HIV感染者反而会错失治疗机会。他们指出，在很多情况以及一些重点人群中，如男-男性行为者，尽管早期治疗已实施，但HIV感染的发生并没有减少。

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    WHO新指南所提出改变带来的个体获益可以通过很多研究看出。这些研究显示，无症状HIV感染者未经治疗可引起慢性、有害的炎症改变以及亚临床免疫抑制，长此以往，导致从动脉粥样硬化形成、衰老加速到多种肿瘤风险增高的不良健康结局。有人担心，慢性抗逆转录病毒药物的毒副作用导致的缓慢进展性改变可能要在数十年后才出现，这大大降低了在HIV感染早期开始治疗的获益。迄今为止，这些担心都未被证实，但批评者指出，目前大多数数据都来源于观察性研究，而只有长期随机对照试验才能严密地阐释早期开始治疗的风险和获益。人权拥护者还表达了另一种担心，他们强调，加在HIV携带者身上的责任导致了HIV流行受阻。很多情况下，HIV感染者的性行为是被社会道德所谴责的，而新疗法乐观的疗效可能无意中使得一些人推迟HIV治疗，以避免成为公共卫生监督的焦点。

    实施WHO HIV新指南的最佳途径，还需要细致的讨论。然而，证据和公共卫生观点的重点不是指南是否应该实施，而是怎样才能得到最好的实施。WHO的领导层指出，如果WHO指南得到充分贯彻，那么将获得规模经济效应，同时相应开支也将得以节省。而短期内，主要任务将是识别出更多的HIV感染者，并确保他们能够得到持续的临床照护和HAART。现实是，根据WHO 2010指南的推荐，大多数CD4细胞计数明显低于350/μL的人都已被诊断为感染HIV。清醒地知道这一切后，现在的挑战就是找出实现我们最终控制HIV流行的共同目标所需的新资源，并加以有效利用。

(作者：白蕊、沈颖)

参考文献：《Lancet》2013;382:287-288