我曾经向两百余位医学界专家提出过一个问题：“当一个新药物在抗肿瘤试验中p值达到<0.05，病人的平均存活时间从12个月延长到13.5个月，刚刚获得药政部门批准上市，费用预计超过对照药物的两倍，达20万美元/年，您会如何决定？”有四个答案可选：① 因统计学显示显著性差异，很有临床价值，我会应用；② 因统计学显示显著性差异，尽管临床价值不大，我也会应用；③ 尽管统计学显示显著性差异，但临床价值不大，我不会应用；④ 尽管统计学显示显著性差异，临床价值不大，但因厂家推广，我会应用。

    伴随着新药发展的成功率不断下降，研发费用亦逐年攀升，一个全新化学结构药物的研发费用已达到十亿美元，生物制剂的研发费用更高。因此，新药上市后，生产企业必须采取高定价举措，以期尽快收回研发成本，而后赚取超值利润。然而，新药的临床试验，多采取与临床“金标准”药物对照的RCT（随机对照）研究，评判标准为“非劣效”（疗效及安全性不劣于对照药），或“优效”（疗效优于对照药）。当试验药达到“非劣效”标准时，试验药物遂满足了审批上市条件；若试验药物显示出“优效”，则大大加分，并可堂而皇之的高位定价，冠以突破、里程碑等头衔，大肆宣传推广。

    如同上述问题中列举的实例，该新型抗肿瘤药依据统计学意义的“优效”，仅将病人存活时间延长1.5个月，但治疗费用多出10万美元，如此高昂的价格，是否能创造相应的价值，值得商榷。

    衡量一个药物的价值多以其创造的“质量调整生命年”（QALY）来计算。假设那个新药使肿瘤病人延长的1.5个月的寿命为完好生命，依此推算，获取一个QALY的花销高达80万美元，这显然有点让人膛目结舌，难以接受。

    英国是全民免费医疗体制的国家，其“国家卫生与临床技术优化研究所”（NICE）对所有的新药都开展药物经济学评价，制定疾病治疗指导原则，依据临床价值规范药物使用的优先级，并设定了支付上限。当一个QALY的花销超过6万英镑时，政府将与药品生产企业谈判，促其降价，如企业不从，政府会拒绝将此新药纳入医保支付体系。

    在我国，主管部门审核价格的依据是药品的成本（研发成本及生产成本），若是进口药，则参考发达国家的市场价格，特别是美国的定价。因此，新药的价格制定缺乏科学评价，常常脱离临床价值。一些具有良好临床疗效的老药定价过低，并在药品招标的漩涡中垂直下跌，直到价格低于成本，停产断货；而一些并不具有更高临床价值的新药及“专利过期”药，则独享奇高的价格以及不合理的市场行政优待权。同时，由于进口新药未进入国家医保覆盖体系，跨国企业在进口其产品时，均在昂贵的药品国际价格上叠加关税和增值税，让中国病人承受世界上最高的药价，乃至国人因病致穷，倾家荡产事件屡有发生。

    国家政府应超越传统的唯成本定价思维，改进放任的唯专利定价体制，实施基于药物经济学评价的定价体系，使药品的价格回归到临床价值，让公众不被误导、让病人不被坑害、让市场不被扭曲、让医生不被诱惑。同时，推进全民医疗保障体系，开展基于临床价值的国家价格谈判机制，将进入我国医药市场的药品价格调节到合理水平。还要关注那些充斥于市场，仅起安慰剂效应、疗效不明、蚕食着医保资源的药物，开展基于循证医学的再评价。

    美国风湿科医生O’Dell开展了一项治疗类风湿关节炎的研究，他将小分子药物联合方案与生物制剂联合方案比较，发现两方案在疗效（临床有效率、病情缓解率、骨质破坏延缓）及安全性评价结果方面均无显著差异。但两者的治疗费用却相差数十倍。O’Dell医生指出，作为临床医生，在治疗疾病时，除了药品的药效及安全性，还要考虑药品的价格，这三者组成了支撑药品价值判定的要素。鉴于在注册研究中，生物制剂单独使用并没有显示出显著优于小分子对照药的优势，NICE主导了针对生物制剂治疗类风湿关节炎的医药经济学评价研究，其结论是，只有生物制剂降价70%，才符合药物经济学的可接受标准，才能达到药品价格与价值的吻合。当我们面对排除在医保支付体系之外的、高于国际价格的进口生物制剂，除了困惑、叹息、愤怒及呼吁，还能做点什么？

    欣慰的是，篇头的那个问题经现场电子投票，67%的教授选择了答案③，即：“尽管统计学显示显著性差异，但临床价值不大，我不会应用”。在此，绝大多数的医生表态要捍卫药品的“临床价值”。但是还有6%、19%及7%的专家分别选择了答案①、②及④，值得回味。

请关注本期诊疗进展：《传统病程改善药的三联方案治疗难治性类风湿关节炎的疗效与生物制剂联合治疗相当》

（作者：肖飞）