历史与民间故事中的盐
食盐，其主要成分为氯化钠（NaCl），是人类不可或缺的营养来源，这是千百年来早已达成的共识。历史上，食盐曾经起到非常重要的作用，远远超出其作为食物本身的角色。中国是传统的饮食大国，中华美食名扬天下，所谓“苦辣酸甜咸”，在中国人的五味之中，食盐所带来的“咸”味是调和诸味的关键；又所谓“柴米油盐酱醋茶”，在中国人的开门七件事中，盐也占据着至关重要的位置。
在世界历史上，盐也有着举足轻重的作用。在美国历史上的很多次战争中，盐都扮演了重要角色。例如：19世纪初的英美战争中，美国政府在无钱支付前线士兵的工资时，曾选择了用盐来代替；19世纪中叶，美国南北战争期间，北方军队通过控制南方的盐厂，而使南方食盐短缺，严重影响了南方的生活与部队战斗力，成为最终取胜的原因之一。
而在民间，盐的稀缺性和宝贵也在大量的文学作品中有所体现。其中，俄国作家屠格涅夫的小说《白菜汤》很有代表性，故事说的是：一个农家的穷寡妇死掉了独子。她的脸颊消瘦，脸色阴暗，眼睛红肿着，站在小屋的中央，“不慌不忙地从一只漆黑的锅底舀起稀薄的白菜汤来，一勺一勺地吞进肚子里。”当前来看望她的贵妇问她为何还有心情喝汤时，那妇人说：“我的儿子死了，我感觉自己的心被人给挖了一样。然而汤是不应该糟蹋的，汤里面还放着盐呢。”加了盐的白菜汤，其可贵程度完全可以让一位失去独子的母亲忍住悲伤，以免浪费，这样的故事里自然有着对当时社会状况的批判性，但也从一定程度上反映出了盐在当时百姓生活中的重要性。
在中国，一度曾有传说不吃盐头发会变白。歌剧“白毛女”中讲到：白毛女名叫喜儿，父亲欠地主的债被逼死，她不堪忍受欺凌和折磨，逃进了深山；因为没有盐吃，最后，一头乌黑的秀发全都变成白发，成了白毛女。这个故事在中国可谓家喻户晓，但实际上，食盐中所提供的氯和钠虽然都是对人体非常重要的微量元素，但与头发是否变白并没有多大的关系。虽然白毛女的故事缺乏一定的科学支持，但的确，食盐在保障人体的健康上有着不可替代的作用。
盐与健康的微妙平衡
古往今来的民间传说和历史事实都展示着盐的重要性，的确，没有盐分摄入，健康将会遭到极大的危害，这是由于食盐在人体中所起到的生理作用所决定的。食盐中的钠离子（Na+）可以维持人体细胞外液的渗透压，参与体内酸碱平衡的调节，食盐中的氯离子（Cl-）在体内参与胃酸的生成，在维持神经和肌肉的正常兴奋性上也有作用。
然而，凡事过犹不及，当摄入的盐分太多时，健康也会有隐患，其中最典型的例子就是高血压。这一点，古代的医学前辈们就有所认识，在两千多年前的春秋战国时代，中国传统医学四大经典著作之一《黄帝内经》中就有 “多食咸，则脉凝泣而变色”的劝诫，告诉人们不要过量食用盐分，否则可能会导致血液流动变缓、颜色变深、发生疾病。而现代科学则显示：盐份摄入过多明确与高血压有关，并与高死亡率有着显著的相关性。
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高盐与高血压
大量的实验动物模型证实了高盐摄入与血压升高的相关性，非工业时代里，低盐摄入的人群中平均血压相对较低，现代生活方式升高了人们的血压。
在人群当中，食盐摄入与血压及健康之间的关系，无论是轻微还是显著，都已经在大量研究中得出定论。盐摄入过多既可引起血压升高，从而使心脑血管疾病的风险增加；也可以独立起作用，直接导致血管内皮功能受损、氧化应激、激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（Renin-angiotensin-aldosterone System,RAAS）、刺激炎症并产生胰岛素抵抗等，进而造成心、脑、肾脏等靶器官的损害。盐与高血压、心脑血管疾病的关系已被大量动物实验、移民调查、遗传学研究、荟萃分析、人群和临床干预试验及国家限盐措施效果评价所证实。这些研究证实，无论是因为年龄增长所导致的血压升高，还是儿童期高血压，都与食盐的摄入过多有关。
可见，高盐摄入是高血压和心脑血管病的一大危险因素，限盐是降压、防治心脑血管病的重要措施。这一点，目前在全世界范围内都达成了共识，很多国家都已经开展了限盐的运动，对居民每天摄入的盐量做出推荐。
世界各国对日常摄盐量的推荐
20世纪70年代初，芬兰在全球率先提出了降低食盐摄入的理念，并制订了每日摄盐量的推荐标准。经过这样的干预，在1979年~2002年间，芬兰人每24小时尿钠排出量从5200mg下降到了男性4220mg、女性3000mg，分别相当于13g、10g和7.5g的NaCl。由于钠盐摄入的减少，芬兰人的收缩压和舒张压分别平均降低了10mmHg以上，由高血压所导致的中风和冠心病的死亡率因此下降了75%〜80%。可见，减少钠盐摄入，对公共健康意义非凡。
2004年，在食品行业的自愿参与下，英国推出了饮食减盐计划，通过媒体宣传来提高公众对减少食盐摄入的认识，培养他们改变饮食习惯的内心需求。经过努力，英国的人均钠盐摄入量从2001年的3800mg/d（相当于9.5gNaCl）降低到了2008年的3440mg/d（8.6gNaCl）。
2005年，美国医疗与公共服务部建议：美国成年人每天摄入的钠盐不应超过2300mg（5.8gNaCl）；而占全国人数一半的美国人属于特殊人群：50岁以上中老年人，高血压、糖尿病和慢性肾病患者，非洲族裔人士，他们每天的摄盐量应该更低，不超过1500mg钠盐（3.8gNaCl）。在美国农业部、医疗与公共服务部联合推出的2011版饮食指南中，对食盐摄入量也做出了与上述同样的建议。许多专业协会，如美国心脏病协会，也赞同这一观点，建议每日的钠盐摄入量应控制住1500mg以内。
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在英格兰和威尔士，2012年政府推荐的每日摄盐量为2400mg（6.0gNaCl）。
WHO的推荐目标为在2025年前将全球每日摄盐量控制在2000mg（5.0gNaCl）以内，一些国家的长期目标甚至更低。
目前，美国人口实际上的每日钠盐摄入量为3400mg（8.5gNaCl），其中77%的食盐来自于已经包装好的、加工过的食品及半成品，还有餐厅提供的食品。2010年，美国医学研究所建议减少食盐摄入，并强调食品供应者应该主动减少其产品中的食盐含量，但这并未取得成功。
从全世界限盐的工作进展来看，虽然过量摄入食盐的危害尽人皆知，且已经取得了一定的成效，但离理想的限盐目标还都存在一定的差距。这些现状反映了用科学去引导政策时难以迅速实现的困惑，正应了中国的一个成语：知易行难。
如何达到WHO所推荐的“每日摄盐量控制在2000mg（5.0gNaCl）以内”的目标，还需要更加具体可行的指导措施。
饮食限盐在中国
2000年，中国营养协会推出的第一版《中国居民膳食营养素摄入量（DRIs）》中就提出，建议成年人的每日摄盐量在2000mg钠盐（6gNaCl）以内。2007年和2011年，该协会在先后再版的《中国居民膳食指南》中也维持了这一推荐量。2007年，中国卫生部开始在全国范围内推广“全面健康的生活方式”，继续倡导成年人每日食盐摄入量应控制在6g以内。为了方便剂量，还制作了容积为2g的限盐勺，从北京、上海等中心城市开始发放，近年来已经推广到全国大部分地区。就笔者所在的上海地区而言，是由居委会负责这项工作的，他们向每户家庭发放限盐勺，同时还发放了《上海市民健康自我管理知识手册》，其中介绍了平衡膳食、少油减盐、控制体重和腰围等健康自我管理的知识。除了限盐勺以外，还发放过控油壶、腰围测量尺等配套的小工具，这样的工作非常有意义，可谓造福居民，功在千秋。
只可惜，这么好的小工具和配套手册，笔者也是在为了写这篇文章时才注意到，并且打开来仔细阅读。虽然作为学医之人，我们更能懂得限盐的重要性，也更加关注家人健康，但以笔者为例的中青年人，都忙于工作，很少亲自在家里拿起限盐勺来测量全家人每日的盐分摄入，更无法具体考量除了在家里用餐以外的食盐摄入。想来这些健康生活方式的推广过程，还是任重而道远啊！
还是那句话：知易行难！
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限盐也要有智慧：不可忽视的钾盐
既然减少饮食中的盐分存在一定的困难，除了少吃过咸和腌制的食物之外，还有哪些方法可以改善这一现状、提高限盐的效果呢？
于是我们必须要关注这样一个概念：限盐，限的是钠盐，因为目前的饮食状态，人们过量摄入的盐分主要是钠盐，而食盐中的另一项有效成分：钾盐，却是摄入不足的。所谓“不患寡而患不均”，食盐中各项成分的平衡，也是保持血压稳定的重要因素。近年来，很多研究都提示，钾盐的摄入有助于降低血压，钾离子（K+）摄入不足，是高血压的风险因素。而在衡量高血压风险时，尿“钠/钾”（Na+/K+）的比值这一指标，比单独的钠、钾浓度指标更有意义。
和钠一样，钾也是人体的必要营养素，对维持体液平衡、酸碱度和细胞的正常功能起着重要作用。原始社会里，人类祖先的钾摄入量很高，达220mmol/d（相当于8580mg）；而到了现代社会，则大大下降，这主要是由于在食品的加工过程中钾元素的流失。
为了系统性回顾钾元素的摄入与健康之间的关系，WHO组织营养与健康发展部的营养政策与科学建议中心进行了一项荟萃分析。研究者对Cochrane临床试验注册中心、Medline、Embase、WHO国际临床研究注册平台、拉丁美洲和加勒比地区科学文献数据库等数据库中有关钾元素的随机对照和队列研究进行了检索，分析了钾元素摄入与血压、血脂、儿茶酚胺浓度、肾功能、全因死亡率、CVD、中风和冠心病发病率等健康指标之间的关系。
22个随机对照研究报告了1606位入组者的钾盐摄入与血压、血脂、儿茶酚胺浓度和肾功能之间的关系，11个队列研究（127,038位成年入组者）报告了钾盐摄入与全因死亡率、CVD、中风和冠心病之间的关系。
结果显示：多摄入钾盐能够帮助高血压患者有效降低血压，总体而言，收缩压平均降低3.49（95% CI：1.82〜5.15）mmHg，舒张压平均降低1.96（95% CI：0.86〜3.06）mmHg；而在血压正常的人群中，则不会产生降压效果。亚组分析显示：钾元素摄入也不是越高越好，每日摄入90mmol〜120mmol（相当于3510mg〜4680mg）的降压效果最好，平均可降低收缩压7.16（1.91〜12.41）mmHg。此外，钾元素摄入的增加对成年人肾功能、血脂和儿茶酚胺的浓度未产生不良影响。在对疾病的影响方面，分析发现增加钾元素摄入对成年人CVD、冠心病和儿童高血压的发病率未产生显著影响。
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补钾：为限钠加分
作为钠的“拮抗剂”，钾摄入量的多少与盐敏感性高血压相关。因此，限盐对血压和心血管疾病的影响与钾的摄入量相关。有研究显示，每日摄入的钾盐超过1600mg时，就可以降低中风的发生风险。
又如前面这项荟萃分析所得出的结论：增加钾盐摄入有助于帮助高血压患者降低血压，且不会产生心血管和肾脏风险。每日摄入3510mg〜4680mg钾盐的降压效果最好，这也与WHO推荐的每日钾盐摄入量相符。WHO目前推荐的每日钾盐摄入量为3510mg；而据2002年开展的调查显示，中国城乡居民每日的钾盐摄入量仅为1890mg和1960mg，远远低于国际推荐的标准。与之相反的是，我国人群钠盐摄入量普遍偏高，约为12gNaCl，远超WHO推荐的5g；这种高钠、低钾，钾/钠比值偏低的情况，是我国人群高血压及心脑血管发病的重要危险因素。
那么，如何在饮食中补充足量的钾盐呢？
其中的一种方式是摄入平衡盐，所谓“平衡盐”，是以加碘盐作为载体，加入了从海水中精炼提取出来的复合元素。把食盐中的NaCl含量降低到60%〜70%左右，而氯化钾（KCl）的含量提高到22%〜28%，镁离子（Mg2+）达到1%左右，使钠、钾、镁、钙得到了合理的配比，从而起到预防高血压、心血管硬化、心脏病等现代“文明病”的作用。
另外就是通过多吃富含钾元素的水果、蔬菜等食物来提高K+的摄入，含钾丰富的水果有香蕉、草莓、柑橘、葡萄、柚子、西瓜等；菠菜、山药、毛豆、苋菜、大葱等蔬菜中含钾也比较丰富；黄豆、绿豆、蚕豆、海带、紫菜、黄鱼、鸡肉、牛奶、玉米面等食物中也都含有一定量的钾。各种果汁，特别是橙汁，也含有丰富的钾，而且能补充水分和能量，可以作为获取钾元素的一种选择。
限盐也要有度
盐是维持人类身体机能的重要元素，虽然目前的主要问题是高盐摄入引起高血压，并对心血管系统造成损害。但即便如此，如同血压、血糖一样（降得过低会危害健康），过分地限制钠盐摄入也会影响身体健康。急性、过度限盐可能导致RAAS、交感神经激活，部分营养物质缺乏及应激能力减退等，对机体造成损害。
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分析既往限盐干预试验可发现，基于“高”摄盐量群体（> 5g/d钠）的研究表明，盐与心血管疾病呈正相关；而基于“中低”摄盐量群体（2g/d〜4g/d钠）的研究结果显示，盐与心血管疾病不相关或呈负相关，即摄盐量越低者心血管死亡率越高。由此可见，食盐摄入与死亡率之间的关系呈“J”型曲线，意味着适当摄入食盐的重要性，太多、太少都不行。所谓过犹不及，就是这个道理。
此外，对于特殊人群，也要特别对待。有研究显示：对于1型、2型糖尿病患者，以及正在使用利尿剂治疗的充血性心力衰竭患者，过度限制钠盐摄入将增加他们的死亡风险。因此，这部分患者需要在医生指导下制订合理的每日摄盐量。
同样的，增加钾盐摄入，也不是越多越好。目前，WHO推荐的钾盐摄入量为3510mg/日，但由于高钾也会带来严重的健康隐患，直接增加肾脏负担，因此肾功能异常的患者应该在医生指导下控制钾盐的摄入。
毋庸置疑，食盐对于人类来说，是不可或缺的营养来源，但我们要合理摄入，不能过多，也不能过少，保持平衡，才是健康的基础。虽然这个道理人人都懂，但真正实践起来，确实还存在一定的难度。虽然知易行难，但事在人为，国际和国内都在致力于倡导健康的生活方式，限盐也是其中之一。让我们每个人都从自己做起，控制好饮食中的钠盐摄入，有意识地补充钾盐，提高钠/钾比例，相信假以时日，一定会取得更好的效果。让我们一起努力吧！
(作者：贾玉华、沈颖)
参考文献：《New England Journal of Medicine》2013;368:1229-1237
《British Medical Journal》2013;346:f1378