临床决策可以分为诊断和治疗两大部分。如果第一部分是正确的，那第二部分将会有很大的几率也是正确的。出乎意料的是，我们诊断的准确率并非想象中那么高：一般情况下，误诊率在10% 到15% 之间。在急诊医学、家庭医学以及内科医学这些专科中，病人未经划分，所以这些专科的误诊率是最高的。而在放射学和病理学这类看得到图像的专科中， 误诊率只有极少的2%。

    误诊有很多原因，但最重要的是认知失误。一般来说，失误并非是因为对临床缺乏认知，而是源于临床医师本身的思维。疑难病例很少会被误诊，而常见病例却并非如此。举例来说，尽管内科医生们对于肺栓塞的病理生理有很深入的认知，但因为肺栓塞的征兆和症状十分反复无常，并与很多疾病相似，所以误诊率在很多致命的病例中高达55%。

    近四十年来，认知心理学家们指出，人类的思想漏洞源于认知偏差、逻辑上的谬误、错误的假定和其他推论的失误。看来，我们日常的思维都是有瑕疵的，而医生们也不例外（见案例）。目前已经发现100多种能够影响我们决定的偏差，并且已有多个医学学科认识到了它们对我们思想的普遍影响。

    对于认知上的失误，最佳的研究方法就是去观察我们的大脑如何处理它所收到的信息。大脑处理信息的方式有两种：一种是自动的处理过程，又称直觉型；另一种则是可控制的处理，又称分析型。而心理学家们又将它们称为1型和2型过程。虽然心理学家们推出了很多种概念来诠释我们的推理过程，但大多数都能被归于这两种处理方式。这个方案系统并非只是一个模型：它包括了两种不同的机制，并分别与神经生理学基板和神经节解剖学基板有很大的联系。在我们学习新信息的过程中，用功能性磁共振成像观察神经活动可以隐约地看出我们会从一种处理方式转换到另外一种。虽然这两种处理方式经常被解释成推理的两种不同模式，但事实上1型过程几乎不存在推理——它大多是反射和自动反应。虽然以眨眼的瞬间测出的Augenblick诊断是很好的医疗技巧，并可以在荧幕上娱乐大家，但在现实的临床生活中，它充满了危险。

    系统理解临床推理的双过程，是我们学习医疗决策的一个很好的起点。直觉型的处理通常来自于对某些事物的重复经历。它们仅仅存在于我们的潜意识当中，所以能够对我们日常生活中的接触有迅速的处理方案。我们一生中总是会对一些事物从潜意识的处理逐渐演变成下意识的固定条件反射。这些处理规律对我们来说是十分必要的。可与此同时，它们也是认知失误的罪魁祸首。大部分的偏差和失误都来自于直觉型处理方案（见案例）。当一名医生的直觉告诉他，眼前这个病人的胸口疼痛并非源于心脏问题，他通常都是对的。 但是，这并不表示直觉永远是正确的。就像所有的赌博都有风险一样，相信自己的直觉虽有很大的胜算，但也不能避免一些时候会出现误诊。这样问题就出现了：我们是否能容忍目前的临床误诊率？到底还有没有提升空间？

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    相比直觉型，分析型的处理过程更有意识、更慎重、更慢，并且一般来说更可靠。这些过程采用了科学定律和逻辑，所以做出的判断更加理智。尽管直觉型模式十分普遍，且在大多数情况下很有用，但这样的处理方式并非可靠到足以让我们用它将航天员们送往火星。相比直觉型的处理方式，当一名病人在一家血管造影法达到登峰造极水平的心脏诊所里分析胸口痛的原因时，结果通常是正确的。虽然分析错误也有可能发生，但这通常是因为医生过度的认知偏见、疲劳、睡眠不足、或心理焦虑，而导致没有遵守检测的规则。分析型方式最大的劣势，就是过大的资源消耗。虽然分析型方式经常能够在短时间内有效地完成，但在大多数医疗领域中，将每一个案例都用分析型方式来做出诊断是不可能的。

    尽管最近数十年里我们对认知的理解有很大的进步，但令人惊奇的是，这些社会学的重大发现还不能涉足于医学领域之中。虽然我们对偏见的理解促使我们开发了随机的、双盲的和前瞻性的临床试验，但我们还是没意识到日常的认知偏差和它们对临床诊断的影响。有史以来，认知心理学并不在医学领域的范畴内，但我们应该接受任何对我们的思想有所帮助的事情。我们应该在医学院里开发认知心理学课程，并将认知心理学中的词汇扩增到医学词典中。

    既然有着大量令人烦扰的认知偏差，我们为何不认清它们，并用一种“避开偏差”的方法来防止偏差的发生呢？可惜的是，这并不像说起来那么简单。首先，大多数诊断者意识不到自己的偏见，部分源于我们自身的精神防御机制不允许我们详细检查自己的思想、动力、还有欲望。其次，许多医生们并没有意识到，或者说根本不能领会偏见对于诊断的影响。

    只有维持高度的警惕和注意力才能时刻对偏见保持警觉。当决断者发现了偏见后，他直觉模式的处理方案必须经过检讨型思考才能以分析模式来处理我们的“思想库”。我们的“思想库”是一套 “从记忆中可以读取的规则、知识、过程和策略，帮助我们解决问题和做出诊断”。它包含了关于特定偏见的知识，还有去除偏见的方法。尽管有成功的例子，但这个过程看起来不是一般的困难。已经有多种除偏策略被提出，并且他们引导出几项重要的结论：避开偏见是件很困难的事；没有任何策略是对所有偏见都管用的；需要几种不同的定制策略；去除偏见可能需要多种方案共同作用，并坚持一生。

    案例中所描述的认知失误可以通过批判性思维这种教育策略来解决——能够进行有目的性的、自我调节的判断。对于判断的调节需要训练大脑并使它允许分析模式在需要的时刻进行适当的干涉——具体来说，就是分析型模式主宰直觉型模式的能力。 这个重要的步奏被称为解耦、元认知、注意和自我反省。大多数人根本无法达成批判性思维的顶级水准，并且有许多人一生都意识不到自己思维的极限。没有人出生就能掌握批判性思维。但像其他技术一样，批判性思维是可以受教的。不过就算是达成批判性思维的人，偶尔也会出现不理智的想法。

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    医学教育工作者应该从大学就开始促进学生们养成批判性思维，一直到毕业。训练批判性思维的一个重要环节，应该是学生写一份关于一些重要认知偏差对诊断的影响的报告。要想开发出更有效的除偏方案，还要付出更大的努力。所有的医生都应该养成经常监督自己思维的习惯，并避免以直觉做出任何行动。正如苏格拉底所说的一样，思想未经考研，不算真正想过。

(作者：罗全伟、白蕊)

参考文献：《New England Journal of Medicine》2013;368:2445-2448