2001年，美国医学会（Institute of Medicine, IOM）发表了一篇题为“跨越质量鸿沟”的报告，报告概述了医疗保健质量的6大要素：安全性、有效性、以患者为中心、时效性、效率和公平性。所有的医务人员和患者可能认为：医疗质量就应该像IOM所概述的那样有一个广泛的界定。然而，目前门诊患者医疗质量评估措施并未很好地将这些要素都囊括进去，忽视了高水准医疗的关键要素。

    大多数门诊医疗质量评估重点放在预防保健、慢性病治疗和病人体验上。在2005年，急救护理质量联盟工作组（该组织包括了来自美国家庭医师协会、美国内科医师学会、美国的健康保险计划、卫生保健研究与质量机构的利益相关者）通过了25项门诊护理评估措施。只有2项涉及了急诊诊断和治疗（咽炎检测和儿童上呼吸道感染的适当治疗）。其他的23项都是针对预防保健和慢性病治疗。同样，在2013年医疗保健有效数据和信息库中的47项有效护理评估措施中，有36项是关于预防保健和慢性病治疗的。患者体验调查，如医疗服务提供者和医疗系统的消费者评估调查主要集中在护理及时性和以患者为中心等方面。

    因此，门诊医疗保健质量已经成为预防保健和慢性病管理及患者体验评估的代名词，目前的门诊医疗质量评估项目并不包括安全性、有效性、协调性和效率。

    门诊患者医疗质量评估概念的确不够完善。其他观察者已经强调，当质量评估重心放在医疗的某些小方面时会出现的一些问题，包括可能使得未接受评估的方面质量下降以及以偏概全。例如，仅从预防保健和慢性病管理来对临床医生进行评估，可能会忽视其他重要内容，如诊断准确性和检测的合理性。同样，初级保健质量评价显示出不同层次临床医生所提供的保健水平相似——但是，这些研究对慢性病（糖尿病、充血性心力衰竭）管理的质量评估忽略了许多高质量初级保健的其他方面。

    然而，医疗保健正在经历体系改革蜕变时期。问责保健机构和基层医疗模式，如以患者为中心的医疗之家、绩效薪资、捆绑支付均与质量评估绑定。因此，重新审视哪些方面需要质量评估及如何改善和扩大质量评估变得非常重要。

    医学界应将更多的注意力集中在门诊的两个领域：患者安全评估和高质量评估（例如，诊断准确，明智地利用资源）。

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    就安全而言，联合委员会全国患者安全目标是一个良好的开端，但需要扩展。门诊患者安全评估类似于已界定的住院无事故（如，外科手术部位错误）。门诊患者安全/无事故的例子包括选择错误处方（如，给过敏患者错误处方），未告知患者重要检测结果，医疗获得性感染（如通过设备污染、患者感染），未妥善监测治疗中的不良反应（如未监测他汀类使用者的肝功能）。

    高水平质量非常难以界定和评估，但是对于患者和医生来说这可能是最重要的领域之一。高水平质量评估包括诊断错误和准确、复杂疾病或面对不确定因素时做出的治疗决策以及明智合理地使用医疗资源。

    医学界开始界定一些高质量评估措施，例如，美国内科医学委员为防止潜在过度医疗而制定的“明智的选择”列表就是一个评估合理使用医疗资源的良好措施。也有许多人指出，这些措施大多围绕质量和安全性及可能造成有害结果的非必须医疗服务而制定，尽管也涉及了需要病人和医生进行讨论的酌情检测和治疗。

    但高质量评估措施仍然难以界定和衡量。例如，诊断错误越来越受到关注，但用来评估诊断错误的方法很难建立。同样，如果规范不明确，可操作的明智评估也很难实施。接近高质量评估的方法之一是考虑替代评估措施，如，医生声誉、医师培训、患者对医生的信任度（往往用商业医师评级系统进行评估）。虽然替代措施并不绝对完美，但如果研究表明，替代措施能够更好地与高质量护理客观评估措施相关联，那么，替代措施可能是可行的替代品。例如，医生在同行间的声誉如果能够与更客观的结果相关：如诊断准确和明智利用资源，那么这可能是一个很好的替代评估措施。

    推进门诊质量将面临新挑战——新评估措施将很难界定；新的数据资源还需考虑。尽管一些观察者认为：当前，医学上有太多事项需要评估，现在可能是推动门诊质量评估的最佳时间。一、医学界正在通过比较效益研究和当研究不完整或不确定时通过专家组来定义越来越多的质量评估措施。二、电子健康记录可以更容易地获取临床数据。三、以病人为中心等研究机构对新评估措施感兴趣，并将增加投入来开发新评估措施。

    如果医疗质量评估措施未着眼于长久，那么瞬息万变的质量评估系统（付款和交付系统）或许会带来许多意想不到的后果。幸运的是，如今与质量相关的知识越来越多，评估质量的工具也越来越多。不过，推动门诊质量评估工作应成为医学界优先考虑的事项，且必须做更多的工作来开发、测试、使用新评估措施。

(作者：钱宇、贺利军)

参考文献：《Journal of the Medical Associa-

tion》2013;309:1353-1354