和任何历史时期相比，现在的美国医疗系统信息过载，医生总有更多事情要做、更多信息要了解、更多患者要管理。然而，悖论在于，根据临床实践经验产生的医疗知识却很少被采纳用于改善现有医疗服务质量。在满足患者（客户）需求、提供多种选择、适应客户需求、提供更安全实惠服务等方面，医疗服务远远落后于银行、零售、运输等其他行业。
首先，疾病治疗的复杂性是造成医疗系统管理复杂性的根源，随着医疗技术的不断进步和医学知识的更新，医疗系统需要实时改进自身服务和管理，方能够满足医疗服务的要求。疾病治疗日趋复杂，部分由于医学技术的快速进步和创新导致，以心脏疾病和癌症这2种常见疾病为例：19世纪心肌梗死患者主要以休息作为治疗，而今，先进的诊断技术可以保证对患者进行个性化干预措施。经皮冠状动脉介入治疗和冠状动脉旁路移植术手术可以恢复阻塞的冠状动脉血管并重建心脏血液循环；溶栓治疗和β受体阻滞剂可以提高患者生存率并降低后续心肌梗塞复发机会。同样，50年前大多数乳腺癌患者通过常规触诊确诊并进行乳腺癌根治术，而今多种成像技术协助乳腺癌诊断，确诊后癌症还可被进一步分类，部分患者可以接受肿瘤取出及保乳手术并根据遗传特性和激素受体状态进一步治疗。除了医学本身的迅速进展，疾病患病率和患病人群人口统计学特征的改变也影响着医疗系统。2000年，估计全球1.25亿人受到慢性疾病影响，到2020年，这个数字预计将增加到1.57亿人。据估计，平均每位初级保健医生每天需要提供21小时的个性化医疗服务以满足患者预防性和急慢性疾病管理需要；重症监护室医生每天每位患者需要进行180次医疗活动；每位医保患者需要7名医生，其中包括4家医院的5个专科医生；每年每位初级保健医生需要协助117个医院的229位专科医生管理医保病人。
其次，过去40年中，美国医疗质量下降的同时，医疗成本却在不断增长。如何以更低成本实现更高质量医疗服务，是摆在美国政府和相关医疗政策制定者面前的难题。过去40年，美国医疗成本增长了30%，远高于经济增长；过去10年，美国家庭收入增长30%，而医疗花费增长76%，医疗花费的大幅上涨是造成美国家庭实际收入增长停滞的主要原因。令人无法理解的是，国家对医疗系统的投资并未提高患者健康状况和生活质量，2009年大约30%的医疗支出，合计7500亿至7650亿美元，浪费在不必要医疗服务、过高行政管理费用、医疗欺诈上。10年前，美国医学研究所估计，每年死于可预防的医疗错误的患者高达98000名。而最近研究报告指出，多达三分之一的住院患者由于可预防的医疗错误遭受不良反应。美国人接受急性、慢性、预防性的医疗服务中大约一半没有遵循循证医学证据。
患者需要的是始终如一提供可靠并不断改进的医疗服务，这就需要有学习能力的医疗系统即学习型医疗系统与之相适应。为了满足不断变化的形势和目标，学习型医疗系统需要解决人员和技术这两方面的问题。人的因素包括：参与者希望医疗系统不断提高患者服务、了解组织的领导和决策文化、自发自愿地从错误和成功中学习，管理者、临床医生和研究者之间的信任将有利于改变、合作和明确识别问题、提供创新解决方案。技术因素包括：利用信息技术迅速获取临床知识，强大的技术支持使临床数据可以作为证据指导临床决策。
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美国“快速学习医疗系统”模式实施现状
“健康合作组织”（Group Health Cooperative）是个创立于1947年的非营利性公众健康计划，总部设在西雅图，面向华盛顿州公民。作为华盛顿州三大健康计划之一，目前约有65万人享受该计划提供的医疗保险和保健服务。2007年，该系统开展“以患者为中心的医疗之家” (patient-centered medical home，PCMH)的“快速学习医疗系统”医疗模式，旨在加强医疗管理人员、临床医生和研究人员之间的合作。2008年，该模式在试验结果基础上进行了全面整合；2009年，该模式在“健康合作组织”下属25家医疗中心全面推广。
PCMH医疗模式改变了常规的医疗支付和交付平台，提供给患者一生全面的医疗，并且协调患者与医师的关系，具有及时、循证、有效、可行且可评估的特点，系统大力推广“医疗信息技术”（电子医疗记录共享）、不进行重复检查和可与非初级保健医生直接沟通。其中“电子医疗记录共享”是指，医生将患者病情信息输入电子健康档案系统，该患者将个人就诊信息输入个人健康记录系统，这名患者完整、准确的临床记录由这两项数据汇总而成的。临床决策支持系统可以将这两大系统中存放的患者原始病情数据转换成有用的、可操作的数据，以方便医生和患者及时、全面查阅，提升医疗质量。患者可以利用诊所网站在线掌握自己的健康信息，包含预约就诊、用药信息、医疗咨询、慢性病管理等。医生可以主动、快速识别“高危”患者，并为他们制定合适的治疗方案，在一定程度上可以防止患者病情加重。同时，每位患者的病情记录可以在初级保健医生(PCPs)和临床医生之间实现共享，方便医生根据患者的病情制定最合适的治疗方案。使医生能够为更多患者提供高质量的医疗服务。 PCMH模式可降低医疗成本，比如减少医院对急诊病房的投入，为慢性病患者提供更好日常护理以减少住院次数。
“快速学习型医疗系统”的标准模式
PCMH医疗模式提供了宝贵经验，促进更多临床实践和科学研究相互转化学习的合作项目陆续开展，如慢性非癌性疼痛患者安全处方“阿片类药物”、高端成像的系统研究等。“学习型医疗系统”模式的整个过程存在6个阶段：
1.发现问题和监控问题
“快速学习医疗系统”整个过程开始于问题识别和鉴定，“快速学习系统”天生具有从多个来源敏锐寻求新信息和数据的特性。在“健康合作组织”内部，临床医生经常利用数据确定患者的医疗经历、医疗质量、医疗效率之间存在的差距。比如PCMH模式发现保持医疗组织活力的关键在于解决患者体验、员工倦怠、改善医疗质量、控制成本等问题。同样，阿片类药物处方研究发现，非癌性疼痛患者接受阿片类药物治疗出现过多死亡，提示医疗指南需要改进。
2.设计
参与“快速学习医疗系统”让所有相关者基于最佳现有证据，反复改善系统，以确保系统最终能够满足不同医疗机构的特定需求。放之四海皆准的解决方案非常罕见，通常模式需要微调后才能被有效使用。比如阿片类药物安全使用方案涉及初级保健医师、专家、信息技术人才、研究人员和诊所工作人员，通过密集的每周研讨会重新定义了新的护理流程、制定标准化患者教育材料并确定专科护理咨询以管理复杂的医学案例。
3.实施
对任何复杂的系统，在缺乏小规模预试验的前提下进行批量创新的风险较大，往往会使后果适得其反。临床医生和管理人员对创新通常持怀疑态度，无法预测创新和现有做法间的相互作用。阿片类药物安全应用项目，采用以电子医疗记录为基础，开展在线医生培训、标准化病人教育材料和护理计划模板等方式，全方位地促进了医生和研究人员参与实施计划。
4.评估
及时的信息反馈可以帮助了解系统运行并指导后续行动。理想的情况下，应该反馈每个系统参与者的意见。比如PCMH医疗模式收集临床医生、患者意见、系统成本数据、简短调查结果以形成对新PCMH模型运行结果全面的了解。评估时应兼顾“严谨”和“效率”。
5.校正
学习型医疗系统既不孤立也不近视，始终在积极寻求和应用客观证据以改善医疗。PCMH模式通过“计划 - 执行 - 检查 - 调整”的自我评估校正模式改进系统实施质量。每间诊所的校正程度视具体工作人员组成、规模而定，但模型的核心要素如虚拟医疗和有执照医务人员工作程度的评估都被严格标准化。
6.传播
传统的“同行评议”途径（医学研究成果发表于医学杂志），由于出版时间间隔造成医疗信息、决策的滞后。利用系统内部通讯方法（医学网站或内部研讨会议）可以加速医疗决策和医疗信息在系统内外的传播。
如何成为“学习型医疗系统”
学习型医疗系统想要以更低医疗成本实现更高质量医疗服务，就需要迅速捕捉和传播日常医疗实践中获得的宝贵经验及研究新发现。现代科技发展使10年前无法做到的在今天成为可能，比如大多数人可负担的、广泛应用的数据计算能力，不受地域时间所限获得分享信息的能力，提高医疗系统可靠性和效率的组织管理能力。
如何成为学习型医疗机构，美国医学研究所给出如下建议：
医疗机构应当学会接受和使用新工具，例如针对患者的医学门户网站，可以收集和评估病人意见，并利用这些信息提高医疗服务。
增加医疗费用使用的透明度应该成为医疗机构的组织文化。
医疗机构管理者应该努力成为更好的管理者，培养团队精神、充分的员工授权和开放组织内部沟通以管理有限的医疗资源。
医疗服务过程中产生的数据应该以统一格式收集，用于改善医疗管理、加强公共健康知识。
患者也应该参与到医疗过程中，比如参与开发功能强大的数据应用、使用个人门户网站等新工具更好地自我管理疾病、通过病人自我报告临床数据参与建立新的医学知识库。
医生患者进行医疗决策时应该基于循证医学证据。
结论
临床医学需要不断适应医学新发现，“快速学习医疗系统”提供了实用的模型，其特点在于系统以开放的态度，促进研究人员和临床医生的紧密合作，促进临床和研究之间的双向学习，共同致力于利用科学知识快速改善医疗，确保国家对医学研究的投资有可观回报。
（作者：张莉、刘荣军）
参考文献：《Annals Internal Medcine》2012;157:207-210
《Journal of American Medical Association》2012;308:1637-1638