物质依赖是一种明确的疾病
物质依赖（Substance Dependence）是指长期滥用某种物质后，产生一种心理上与躯体上的强烈而不能克制寻觅该种物质，冀以重复体验使用该物质的心理快感，同时避免戒断的躯体不适。前者称为心理依赖，后者称为躯体依赖。物质依赖的同义语即“物质成瘾”(药瘾，addiction)。1957年WHO对“药瘾”定义如下：由于反复使用药物而产生了对个人和社会有害的，并使躯体出现周期性或慢性的中毒状态，具有下述特点：①为了能继续使用这些药物而不择手段去获取它；②用量不断增加(产生耐药性)；③可产生精神性的和躯体性的依赖(戒断症状)，对个人、社会产生恶劣影响，统称为物质依赖或药物成瘾。
常见的依赖性物质依其中枢作用类型可分为阿片类（吗啡和海洛因）、兴奋剂（如尼古丁、苯丙胺、可卡因、冰毒和摇头丸）、抑制剂（酒精、挥发性溶剂、镇静催眠药）、致幻剂（大麻、氯胺酮等）、非鸦片类镇痛药物(阿司匹林、复方阿司匹林、非那西汀、其他非水杨酸盐制剂)。
物质依赖是一种明确的疾病，由于依赖性物质具有强化作用与奖赏效应，使用者将出现愉悦欣快的精神效应，导致非医疗目的周期性或连续地使用该物质，使大脑发生复杂的不良变化，最终导致对该物质的依赖和成瘾。物质依赖临床表现包括急性中毒、有害使用、成瘾综合征、戒断综合征、伴有谵妄的戒断状态、精神病性障碍、迟发的精神病性障碍及遗忘综合征。美国物质依赖患者约有2300万～2500万人群，和糖尿病患者有同等数量，研究提示在全美卫生保健系统中，从基层医疗到急诊室，物质滥用至少有20％的患病率。曾有研究者将物质依赖（包括酒精依赖）的诊断、遗传、病因（包括遗传因索及环境因索）、发病机制、治疗情况等与常见慢性病如高血压、糖尿病、哮喘进行比较，发现它们在病因上具有相当的可比性，都与遗传、个人生活方式及环境因素有关。遗传对多种物质依赖有影响：遗传对酒精依赖及酒精消耗的频率和数量有显著的作用，酒精代谢酶的基因差异被认为是酒量不同的基础。阿片类物质依赖的遗传率约为70%，在使用包括阿片类物质、大麻、镇静剂和可卡因等多种物质时，物质依赖患者亲属产生依赖的风险要比对照人群高8倍。
此外，有证据表明，物质依赖能够导致大脑持久的改变：神经生物学已经能够识别每类依赖性物质急性效应的主要蛋白靶位，而依赖性物质的长期使用能够激活脑神经环路，引起细胞适应性变化，使依赖物质的急性作用转变成具有成瘾特征的慢性作用，造成脑功能障碍。近 10 年，物质依赖的生物学本质和产生原因的神经科学研究的快速发展导致针对物质依赖治疗的药物和行为干预方法的开发，其中药物和行为治疗的结合似乎在治疗物质依赖性上最有效。研究者认为：“物质依赖应该像其他慢性疾病一样得到治疗、评估，并享受同等医疗保险。”
物质依赖危害个人健康，加重社会负担
麻醉药品和精神药品管制的精神活性物质属于违禁物质，它们中的有些物质具有重要的医疗价值，只能在医疗实践中按国家规定使用；而烟草、酒精则属于非违禁物质，使用没有管制。但不论违禁物质或非违禁物质的滥用都会损害健康。物质依赖影响个人长期健康：酒精导致肝硬化及其他慢性疾病、吸烟导致肺癌等；精神活性物质可以对个体造成急性和短期效应：阿片类物质和酒精过量导致中毒、自杀，在需要身体协调、注意力集中和判断能力工作中，物质依赖可能影响操作造成死亡。物质依赖导致个人丧失工作能力而影响家庭和社会关系，造成系列社会问题。
世界卫生组织评估因早亡和残疾给社会造成负担时发现，物质依赖造成疾病负担相当可观，滥用非违禁物质对健康造成的负担显著高于违禁物质。在可避免的疾病负担的10大危险因素中，烟草和酒精在 2000 年分别排在第 4 位和第 5 位； 2000 年疾病负担的 4.1 ％和 4.0 ％是烟草和酒精造成的， 0.8 ％是违禁物质造成的。其原因是使用烟草和酒精的人群大，时间长，发生与物质依赖相关健康问题的危险因素较高。英国9%的成人每周使用止痛剂1次，另有3%的人每日应用，使用最广和形成药物依赖最常见的止痛剂为阿司匹林、复方阿司匹林(APC)、非那西汀或其他非水杨酸盐制剂。美国人群意外死亡原因中，由于吗啡类药物处方过量导致死亡的人数仅次于车祸，在美国16个州吗啡处方过量是首要死因。
寻求最佳的解决方案
2010年3月，美国国家药品管制政策办公室（Office of National Drug Control Policy，ONDCP）副主任、国际药物滥用研究专家Thomas McLellan博士接受《美国医学会杂志》专访，提出物质依赖不只是传统意义上的犯罪和社会问题，更是医疗问题。大量物质依赖患者对公共健康构成了严峻挑战。政策制定者应调整对物质依赖的观点，采取综合系统措施应对物质依赖现象，医疗体系应该在美国药品管理政策中发挥更重要的作用。
McLellan博士提出，目前医学界对物质依赖的生物基础研究有了相当大进展，这些研究结果推动了物质依赖患者的预防、早期干预、治疗和康复，而未来研究的重点是为患者提供有循证医学证据的有效治疗，对青少年物质依赖进行重点干预，加强医务人员培训以便更好地为物质依赖者提供服务。
在预防策略方面，有明确指标证明物质成瘾有年龄危险期，如果青少年在10岁～21岁年龄段未对吸烟、酒精、可卡因、阿片类麻醉剂上瘾，以后也不大可能会上瘾，提示预防政策应加强对青少年的重点干预。其次，研究证明来自家庭、卫生保健部门、学校、教堂、警察等的综合干预措施，将对青少年有更大影响，政府将优先资助开展项目，以社区为单位对所属地区青少年进行全面物质依赖风险评估并及时干预。
物质依赖患者在就诊时可以被早期识别和干预，然而，目前医务人员和患者自身都对物质依赖的不良后果缺乏认识，物质依赖者难以获得科学的治疗。医生应该对患者进行简单的物质依赖筛查并及时干预。医生处方时应该了解患者正在使用其他物质如药品、酒精，以防止药物间相互作用和药物使用过量。有处方权的医生有责任预防病人出现安定类药物依赖，美国医师协会规定：医生处方中巴比妥类药处方量不能超过7天，而且只能用于癫痫、外科麻醉等特定治疗；苯二氮卓类药物处方量不能超过30天，并且不允许重复处方。在治疗高血压、心脏病、糖尿病等慢性疾病时，医生如果忽视患者伴随的物质依赖，就难以获得良好或持久的效果，患者开始滥用酒精或药物往往预测治疗的失败。有证据显示医患之间简单沟通可以减少物质依赖发生，提高医疗质量并降低医疗成本：Saunders(1990年)的一项研究提示，医务人员只需花费5分钟时间，对高危饮酒者进行医疗干预，给些具体的建议，就能有效地预防酒精依赖。
为此美国国家药品管制政策办公室将敦促医疗、护理、药剂学校开设有关“物质依赖”课程，充分培训医生、护士和药剂师，提醒医生在医疗实践中常规筛查物质依赖者并充分干预，减少药物滥用、提高医疗质量、降低医疗成本。美国药品管制政策办公室将与国家卫生署、国家药物滥用研究所、食品和药物管理局和主要医疗机构紧密合作，制定统一的疼痛管理治疗标准、止痛药物长期处方规定，努力整合电子医疗信息系统加强处方药物安全监测，督促医师在临床实践中充分告知患者使用止痛药物的安全性和成瘾性。办公室将向联邦政府和社会呼吁，将物质依赖患者的治疗纳入医疗保险，使患者享有平等医疗待遇的权利。
神经科学的发展极大地增加了人们对物质依赖的认识，现已明确物质依赖是一种慢性复发性疾病，物质依赖患者不应该受到非难和歧视，不管患者滥用程度如何，他们和其他人一样有权利获得平等治疗、接受教育、重新工作和融入社会的机会。政府应加大对物质依赖患者的神经科学、社会学、预防、治疗和政策研究的投入，制定以循证医学为基础的干预策略，为患者提供便捷有效的治疗，从而降低物质依赖及相关疾病所造成的医疗和社会负担。
（作者：张莉）
参考文献：《Journal of the American Me-dical Association》2010;303:821-822《Neuroscience of psychoactive substance use and dependence》WHO Library Cataloguing-in-Publication Data.2004