治疗“看病贵”的科学思考（一）

当我们将看病贵的主要原因列出并加以剖析之后，很容易设想针对病因的治疗方案，似乎解决方案不难寻找，实施综合治疗，理应药到病除。但实际并不是那么简单，全世界的发达国家都在开展医疗制度改革，寻找看病贵的治疗良方，但至今还没有完善的方法。如同艾滋病，导致疾病的病毒不难找到，并于日后获得了诺贝尔奖，但病毒侵犯了人类的免疫系统使之瘫痪，多年来我们无力反抗。20多年前，曾有一超级大国的卫生部长宣称，凭现代技术，不出三年，可以发明疫苗，根治艾滋病。但事与愿违，艾滋病病毒不断变异，逃脱对它的攻击，长时间潜伏在人体，加大传播机会。面对现状，人类不得不重新思考，采取对付肿瘤的态度，联合用药，综合支持，不求清除病毒，转而控制病毒的复制；加强国际合作，开展基础及临床科学研究，不断完善治疗方案。同时，改善人们的行为，正视艾滋病，不回避，不歧视，减少病毒传播。基于以上的观念改变及努力，艾滋病的死亡率在其出现后的近30年间，首次呈现下降趋势。因此，如同艾滋病，看病贵是一顽疾，但病因更复杂，不要奢望神奇的药物出现，改变我们的思维方法是第一步。

借鉴国外经验，科学地寻找风险因素

美国著名的Framingham研究，自1948年开始追踪5000余30岁至60岁人群，每两年一次的定期随访检查，实施相关性分析，发现有心血管疾病家族史、高血压、肥胖、缺少运动、吸烟、高血脂等为心血管疾病的风险因素，服用阿司匹林可降低心血管疾病的风险，因此，心血管风险评估及风险干预开始应用，在过去的30年间，美国心肌梗死及脑中风的死亡率下降了200%，而我国的同期局部数据显示，心脑血管意外死亡率不断上升。以药物控制血压、降低血脂、戒烟、服用阿司匹林及增加锻炼，对绝大多数中老年人群是有效的，医生可以根据指导原则，在病人的配合下，以极低的代价，控制心血管疾病的进展。否则，当病人走向终末期，需要气囊导管、支架或搭桥手术干预时，医疗费用将以千倍增加。

寻找疾病风险因素的研究需要科学的方法，更要执著的毅力。一个好的研究，往往依赖几代人的努力，但产生的结果，会为疾病的预防及治疗带来革命，看似简单的队列研究，价值不可估量。近期《美国医学会杂志》（JAMA 2010；303：631）发表了一篇很有启示的文章，NiNa医生领导的团队追踪了19313名健康老年人达12年，结合心血管意外发生的情况，分析了100余种已报道的可能与心血管意外相关的基因相关位点（SNPs），结果显示，昂贵的基因研究结果对提示心血管意外的风险无提示作用，阳性者仅增加2%的风险，而传统的Framingham心血管意外风险因素预测因素之一 —— 家族史可有意义地提示风险，具有家族史的人群发生心血管意外的风险增加了57%。

领悟生命及健康的含义，祛除风险因素

首先我们应该教育国民，珍爱生命，重视健康。在步入老年之前，解决看病贵的根本方法就是“不得病”，或不生重病。培养健康的生活方式，保持积极向上的生活态度是关键。我国虽然是发展中国家，但疾病谱已同发达国家相同，前五位的致死原因为肿瘤、心血管疾病、脑血管意外、慢性阻塞性肺病及糖尿病，并有年轻化趋势。仔细分析，这五种疾病都是可以预防及控制的，而且，他们的病因及病理是相互关联及促进的。科学研究已经证实，吸烟可增加数倍肿瘤（肺癌、口腔癌、直肠癌等）、心血管意外、脑中风、慢阻肺及糖尿病的发病风险，我国吸烟的成年男性人群达三亿，烟草的消耗量占全世界的30%。我国每年死于吸烟直接相关的疾病人数超过673，000人（N Engl J Med 2009;360:150），一手烟致病的人群数目更加惊人，换算成经济损失及医疗支出应达到数百亿。再看看我国公民的饮食习惯。近30年来，大量高热量的快餐食品及饮料进军中国，通过疯狂的广告投放及社会活动赞助，使垃圾食品的品牌家喻户晓，连还不会说话的婴儿也开始喝可乐，国际品牌快餐店成为孩子们生日聚会及日常用餐的场所。中国人保持着大吃大喝的习惯，随着生后水平的提高，把过去的每年一次改成了天天过年，每日喝酒，吃喝成风。人们在这样的生活方式中不断变胖，三高一低的代谢综合征以及古代仅发生在贵族群体的痛风，频现于中国年轻群体。

有识之士呼吁，应该对香烟、烈酒及垃圾食品课以高税，并将增加的税收用于疾病预防的教育，以及相关疾病的科学研究。发达国家已有成功的经验。在美国，烟税是香烟本身的几倍，辅以教育，烟民数量大大减少，成年男性吸烟者比例由60年代的50%，降至新世纪的20%，烟草的税收增加了医疗保障资金及科研投入，并资助了吸烟受害者的戒烟治疗。研究显示，当香烟税每增加10%，可使成年人及青少年分别减少4%及7%的烟草消耗量（Lancet 2009；373：1415）。在纽约，政府对高热量的食品惩罚性地提高税率，并将含糖饮料的自动售货机挪出学校。这一举措大大降低了垃圾食品的消费量，其远期效果正在追踪。

科学控制病程进展，防止进入终末期

对于无法预防及治愈的疾病，应采取早期诊断、早期合理治疗，积极控制病情的策略，将恶性、进展性及致死性疾病，转变为良性、可控制及非致命性疾病，与疾病共生存，并最终将疾病一起带进坟墓。在这方面，风湿科医生取得了令人瞩目的成绩。10年前，类风湿关节炎被公认为致残、早亡的恶性疾病，病因不明，无治愈手段。风湿科医生经过对类风湿关节炎疾病发病机理的深入研究，改善了治疗策略，废除仅对症的消炎镇痛治疗手段，采取积极的控制病程联合用药方案，阻止了骨质破坏，改善了病人的生活质量。近10年来，风湿科医生寻找早期合理的用药方案，积极控制病情，避免病人走向终末期，减少了关节置换几率，使广大病人群体恢复工作，创造社会价值，实现了最大的节约。

合理用药，关注风险-效益及效益-支出的平衡

但不可否认，临床上我们常常重视了药效，但忽视了药物经济学。当一个社会的资源极度丰富，不用顾虑医疗费用高低时，医生可以不去考虑药价的问题，尽管挑好药及新药用。但当今社会的资源极为有限，医疗费尤应合理分配，因此，医生在制定治疗方案时，一定要用药物经济学的原理进一步评估所采取的方案的合理性。

在英国，有一个与其药审机构MHRA（Medicine and Healthcare Products Regulatory Agency）相平行的医疗质量评估机构，简称为NICE（National Institute for Health and Clinical Excellence）。NICE负责对已批准的药物及医疗器械开展药物经济学评估，对临床治疗方案开展风险效益研究，制定临床指导原则，并要求所有的临床医生执行。同时，政府根据NICE的提议实施公费医疗覆盖，并同医药公司谈判，在英国降低药价。NICE还根据多种重大疾病治疗的风险-效益比（risk-benefit），以及效益-开支比（cost-effectiveness），定出延长每一“有效病人生命年”（QALY）的合理支出，并强制执行。同时，根据英国人均GDP的状况，制定了对致命性疾病的费用可承担上线（Threshold）。最近发表在《美国内科年鉴》（Ann Intern Med 2009; 151: 612）的一篇文章，对早期使用生物制剂治疗类风湿关节炎（RA）进行了效益-开支比的分析，结果提示，对于早期RA的治疗，以每延长一个QALY为基础，将传统病程改善药（DEMARD）及生物制剂与金字塔上台阶疗法比较，计算疗效-支出增加比（the incremental cost effectiveness ratio，ICER），结果提示：与金字塔上台阶方案相比，使用传统（DEMARD）治疗早期RA可节约医疗费用开支，ICER为每QALY减少4849美元，而使用生物制剂的ICER为每QALY增加 157350美元。因此，文章建议，只有在传统DEMARD治疗半年无效时才应考虑使用生物制剂。同期发表的编者按中提出，在治疗早期RA的方案中，生物制剂只有降价75%，才可以考虑将其作为一线用药。

建议我国也建立类似英国的NICE机构，对治疗方案实施科学的疗效-经济学研究，合理支配医疗资源，是解决看病贵的良策。我国的经济并不发达，在厂家推动下，不分病情轻重、病情长短及预后好坏，违背治疗指导原则的现象时有发生，不遵守药物经济学原理，对病人一律使用昂贵的治疗手段，造成过度治疗及浪费，成为看病贵的推手。因此，开展结合我国经济现状及临床实际的药物经济学研究十分必要，推动临床医生在关注风险-效益比的同时，也要重视效益-支出比的合理性。

医生是解决看病贵的核心角色，关爱他们

教育国民珍惜生命的同时，也要善待守护生命的使者——医生及护士。在社会分工中，医生从事着维护健康及拯救生命的工作，应毫无置疑地得到社会的尊重。按国际惯例，其待遇应该是同年龄国家公务员工资的二至四倍。医生只有获得了应有的尊重及待遇，才可能珍惜他们的尊严及职业，才能更好地遵守医者的职业道德。切记，欲解决看病贵的难题，离开医生的配合及支持是不可能成功的。因为病人个体有差异，疾病的表现是复杂的，病情是变化的，不可能对不同的病人、在不同的病程按一种方法治疗。如果医者不自律，即使对某一个病人的治疗方案不合理，也很难以绝对有力的依据追究其责任。

开展比较疗效学研究，建立适合中国人的临床指导原则

新药研究的临床试验脱离医疗实践的实际情况，多采取两个药物的比较，均排除了老年人及儿童，有合并症的病人不能入组，无论病情有无缓解均不可改变治疗方案，把人当成了实验室的大白鼠。当试验药物显示出与标准用药（standard of care）疗效及风险相当或更好时，试验药物会被药监部门批准上市。药品说明书会围绕着已完成的临床试验描述疗效及安全性，并给出推荐剂量。但是，实际临床的病人情况远比临床试验精心挑选的病人复杂及多样，医生必须用他的经验及判断对药物的剂量进行调整，并常常合并其他药物使用。同时，针对不同的、具有相似发病机理的疾病，医生常常有超适应症用药的现象。那种合并用药更合理？超适应症用药是否有效？仅凭临床感觉是危险的，也是不科学的。因此，国家主管部门应资助开展比较疗效学研究（comparative effectiveness medicine，CEM）。已通过药审为目的研究是研究一个药物的药效（efficacy），而寻找最佳方案的研究是比较疗效（effectiveness）。当以循证医学的原理对治疗方案评估后，医学会即可据此制定指导原则，达到合理治疗，规范用药，避免药害事件的发生，同时，一些占用医疗资源的无效及低效药物及治疗方案将会被清除。美国总统Obama从其经济刺激计划资金中拿出11亿美元，启动100个疾病的CEM计划，旨在改善美国临床合理用药状况，为减低全民医保费用提供依据。美国的经验值得关注及借鉴。

虽然病人的个体差异及病情有不同，但还是有共同规律可循的。随着科学的进步及对疾病本质的了解，对一种慢性疾病来说，70%的病人是可以按照诊疗常规及指导原则进行干预的。理想的疾病诊疗指导原则不是处方集，也不是几个专家按照经验及感觉拼凑起来的临床路径，而是应定期回顾、分析及评估所有的循证医学证据，其中最有参考价值的当属比较疗效学研究数据，然后针对不同的临床情景，由经验丰富的临床医生组成专业委员会，按照规程投票，并将达成一致意见的内容列入指导原则，以保证其科学性及实用性。2008年美国风湿病学会（ACR）制定的类风湿关节炎治疗推荐就是一个良好的范例。有了科学的临床用药推荐，基层医生也可以合理地对绝大多数专科疾病实施治疗，节约大量的医疗资源。

（作者：肖飞）