2009年11月8日，美国众议院以220票赞成，215票反对的结果，以微弱的优势通过Obama（奥巴马）总统提出的医改方案。众议院议长佩洛西（Pelosi）称，这个议案的通过，其意义可与1935年的社会保险（Social Security）及1965年的老年医疗保险法案（Medicare）相媲美。但是，还需要参议院通过参议院版的医改方案，参、众两院分别表决通过两院的综合医改方案，最终交由总统签署，成为法律。美国医改今后的路途还很艰难、坎坷及遥远。

美国是发达国家中医疗保障最差的国家

美国是唯一的没有全民医疗保险的发达国家，近4000万美国公民没有任何医疗保险，许多无保险的人群只有等待病情危重时，寻求急诊治疗；更有许多家庭因为疾病而宣告破产。但具有讽刺意义的是，美国的医疗开销占GDP的17%，远远高于其他发达国家医疗支出水平，但医疗质量劣居发达国家之末。美国的医生靠诊疗费用提取工资，这样的模式助长了过度检查及过度治疗；美国的医疗保险公司均为盈利机构，赚取超过20%的巨额利润。美国历届民主党总统均想对医疗体系进行改革，但可悲的是，因利益集团阻挠，并缺乏思路，怕被戴上社会主义分子的帽子，医改的尝试均无疾而终。

美国现有的医疗保障体系无比畸形及混杂。

美国的现有医疗保障体系共有四种类型。

第一种是免费的“社会主义体系”。60年代制定了国家医疗保障法案（Medicare）及穷人医疗保障法案（Medicaid），将年满65岁及家庭收入低于贫困线的美国公民纳入免费医疗体系内，国家买单。据老医生回忆，在约翰逊总统提出Medicare的法案，同样遭到美国议员系统、医生及保险公司的强烈反对及质疑，并被冠以社会主义的帽子。当法律实施后，这些医生及医疗机构发现，Medicare是一个巨大的金矿，政府买单，财源滚滚。对老年人群的过度诊断及过度治疗现象普遍，乱收费甚至造假的现象频有发生。由于政府对Medicare系统的监管不当，助长了医疗费用的不断攀升，不堪重负，透支了今后几代人的积蓄。可悲的是，美国的老年人生存质量及寿命与其他发达国家相比，名列最后。

第二种体系是老兵医疗体系。因为美国善于在世界各地充当警察，战争不断，为了保证补充兵源，吸引年轻人当兵，美国政府对服役及退役的士兵提供免费的医疗及大学教育资助，并建立了老兵医院体系。美国的教育及医疗费用奇高，政府的这一辅助政策，成为年轻人当兵的主要动力之一。老兵医院曾是脏乱差的代名词，病人的酗酒、吸毒及自杀率极高，但近期因政府大力改革，医疗质量及医疗环境有所提高。

第三种医疗体系是私立保险系统。这是一个巨大的产业，以盈利为目的，常常是公司的雇主及雇员共同负担，向保险公司投保。获得这类保险的前提是，不能失业，当失去工作时，个人将无法负担巨额的保险费用。随着保险费用的不断攀升，甚至大型企业亦无法承受，失去竞争力，甚至破产。通用汽车公司就是一个典型的例子。

第四中人群就是根本没有任何医疗保障的近4000万失业者。他们只有两个选择，一是自己从口袋里掏钱看病，后果是倾家荡产，或是等到疾病重到一定程度到急诊室就诊，后果是小病变大，结束生命。

美国的医疗保障体系是世界上最混杂的，也是最浪费及最失败的。

医疗保障体系的出发点：公平的制度与平等的权利

美国作家TR Reid在他的新书《The Healing of America》中，描述了与一位法国医生的对话。那位法国医生提到：人在出生时是不平等的，但对于一个公平的社会，当他的公民生病时，应该体现及享受平等的待遇及医疗保障。仔细回味，其中颇有道理。美国宪法是世界公认的最有远见、并经受了时间考验的基本大法，200多年没有更改一个字，为多个国家效仿。其中提到，在上帝面前人人平等。其实，人们在出生时是不平等的，有的人漂亮，有的人丑；有的人聪明，有的人笨拙；有的人出生豪门，有的人家境贫寒。社会发达及进步，没有削减出生时的人与人之间的不平等现象，进而有愈演愈烈的趋势。但是，一个合理的社会，应该建立一套公平合理的社会保障体系，在社会中的公民出现病疾，他们应该得到社会的关照，获得平等的待遇。社会提供的待遇不应根据贫富贵贱而分等级，也不应根据社会分工不同享受区别待遇，而是应根据病种、病情、资源及社会成承受能力，科学地索取医疗保障。因此，一个社会如何对待他生病的国民，是这个社会是否真正平等的试金石。

在加拿大、英国实施的是国家主导的全民免费医疗；在法国及德国，全民医疗保障由国家及私人保险公司共同提供服务。曾有美国人自豪地夸耀，美国的医疗水平高，只要付钱，公民可以享受高效率的医疗服务，选择性的关节置换术可以在一星期内预约实施，而邻国的加拿大，因全民免费医疗，选择性的关节置换术要等半年。当问及一位加拿大公民如何看待这一问题，这位公民表示，只要普通百姓、有钱的大亨、政府高官同样排队，都等半年，他们不会有任何意见，体现了平等。提高医疗水平及效率，比建立平等的医疗保障更容易。

在许多人无法享受基本医疗保障的美国，一些人身患绝症，为了延长一两个月的生命，花去数十万美元的医疗费用；由于吸毒及艾滋病泛滥，体重仅为几百克的早早产儿高发，不惜成本地抢救及治疗，不合理地消耗了大量的社会资源，加重了社会的负担及不平等。

Obama医改方案可能造成的改变

Obama竞选纲领的重要内容之一，就是要实施医疗改革，让全国人民享受医疗保障。他的提案曾引起巨大争议，特别是共和党及保险公司，试图阻止议案在众议院通过。据报道，个别医疗保险公司每天投入超过60万美元公关，游说国会议员，大肆投放煽动广告，以期达到让医改方案流产的目的。

Obama的医疗改革方案将彻底改变美国的医疗现状。美国合众社总结了10点变化：

1. 将建立政府主导的医疗保险系统，与私有保险公司竞争；

2. 建立医疗保险交换系统，保险人可以个保险公司及项目的覆盖范围及价格；

3. 自2013年，要求所有的公民获取医疗保险；

4. 终止保险公司豁免垄断调查的特权；

5. 联邦政府对中低收入的保险者提供资助；

6. 禁止保险公司拒绝或限制已有疾病病人获取保险；

7. 禁止保险公司随年龄增加顺加保险费用；

8. 扩大穷人医疗保险（Medicaid）的覆盖范围；

9. 对收入高于50万美元的个人及收入高于100万美元的家庭，征收其收入5.4%的额外费用（surcharge）；

10. 对不遵守此方案的个人及公司处罚。

美国的失误对我们的启示

国家以纳税人的钱建立起来的医疗保障系统，应给国民提供公平及平等的享受权。在我国，这一方面亦有不尽人意的地方。

笔者曾接到过一个朋友电话，他问我是否认识司局级的公务员，退休的也可以。经询问得知，朋友是想给其得病的母亲买白蛋白，因货源紧张，只有司局级的公务员才有机会得到供应。一位医生朋友告诉我，病房内一位一定级别的病人，已100岁，无意识及自主呼吸三年了，“吹坏了”好几台呼吸机，花了几百万人民币的医疗费用，毫无意义地维持着。现在，各家医院都在兴建特需病房及干部病房，这是社会追求高医疗质量及享受的体现，但是，超出公民待遇的医疗享受，应该由自己个人负担。我国应建立以疾病分类、病情判断为思路的治疗保障体系，并加强风险效益及药物经济学评估，对那些绝症及正常的衰老，不应该因其地位的不同，不计成本地由国家埋单，毕竟国力有限，还有数亿国民没有良好的医疗保障。

医疗体制及医疗保障体系的改革是否合理及成功，最关键要厘清医改的出发点是什么，其决定着改革的方向。只是建立基本药物、招标降价、禁红包抓回扣、控制医保支出等等措施，仅仅看到了表面现象，甚至是舍本求末。不抓住关键点，不理清出发点就无法建立坚实的根基，医疗制度改革会走弯路，会招致国民的不满。医改的出发点应该是，在社会主义医疗保障体系中，所有的人民平等地享受免费或低负担的医疗。无论是经济收入贫富、社会地位高低、职业差别、家庭背景不同，在国家的医疗保障体系中，人人平等。医生按病种、病情决定实施合理的治疗，国家的评估体系负责监督。只有人人平等地享受国家的医疗资源，医改才可能成功，才能得到大众的支持及理解，才能有不断完善及修正的基础，才能体现社会主义的优越性。

在世界的所有国度，医疗制度是百姓最关心、最不满意的领域，所有的国家都在寻求改革。 中国的努力，或许可以为世界提供新的思路。