随着治疗手段的不断进展，多数早期类风湿关节炎（简称类风关）患者的病情都能得到良好的控制。近年，肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor，TNF）拮抗剂被广泛用于类风关治疗，包括阿达木单抗、依那昔普和英夫利昔单抗。随机临床试验证实，TNF拮抗剂联合甲氨蝶呤的疗效优于甲氨蝶呤单药治疗。对于那些甲氨蝶呤单药治疗效果不明显或不能达到缓解的患者来说，甲氨蝶呤联合传统病程改善药物或环孢素A治疗同样可以取得良好的效果。

瑞典学者Vollenhoven等开展了一项多中心随机对照试验，针对甲氨蝶呤单药治疗效果不明显的早期类风关患者，分别采用甲氨蝶呤联合TNF拮抗剂、甲氨蝶呤联合柳氮磺胺吡啶和羟基氯喹两种方案进行治疗，分析疗效是否存在明显差异。

共有15家研究中心、487名患者参加试验，患者均符合美国风湿病学会（American College of Rheumatology，ACR）关于类风关的诊断标准，且病程不超过1年；疾病活动度评分DAS28＞3.2；均未服用过病程改善药物。这些患者入组后，给予甲氨蝶呤10mg/周口服（增量至20mg/周），第3个月时，根据患者对治疗的反应进行筛选，145名疗效明显、DAS28≤3.2的患者继续原治疗；258名对治疗反应较差的患者（DAS28＞3.2）则随机分成两组，在口服甲氨蝶呤的基础上，130人加用柳氮磺胺吡啶（1000mg）和羟基氯喹(400mg)，128人加用英夫利昔单抗(3mg/kg)。试验的主要终点是在第12个月时达到欧洲抗风湿病联盟（European League Against Rheumatism，EULAR）的良好缓解标准（DAS28评分至少下降1.2且DAS28＜3.2），次要终点是达到EULAR的缓解标准以及ACR20、ACR50和ACR70。

结果显示，自治疗的第6个月起，英夫利昔组中达到良好缓解患者的比例逐渐上升，超过柳氮磺胺吡啶和羟基氯喹组。在第12个月时，英夫利昔组中有50名（39%）患者达到EULAR的缓解标准，柳氮磺胺吡啶和羟基氯喹组只有32名（25%）患者缓解，缓解者比例显著低于前者（P＜0.05）。

在不良反应方面，柳氮磺胺吡啶和羟基氯喹组常见血液学改变、胃肠道和神经系统反应，英夫利昔组为肝酶升高、感染和皮肤过敏。两组分别发生1起严重不良反应事件，未发生死亡。

研究提示，对甲氨蝶呤单药治疗反应较差的患者，加用TNF拮抗剂的疗效优于加用柳氮磺胺吡啶和羟基氯喹。然而TNF拮抗剂会增加肿瘤发生的风险，所以对甲氨蝶呤反应良好的患者没有必要使用TNF拮抗剂，在临床治疗中，传统病程改善药物仍应作为类风关治疗的首选。（编译：方笋）

参考文献：《Lancet》2009;374:459-466