有争议的话题
2015年03月号
卷首语
医学进展
医生日记

一项不可复制的研究带来的启示

作者:费正弦、白蕊

十年前,罗马尼亚布加勒斯特一家孤 儿院发生的一幕让美国的科学家们异常紧张。在神经科学家Charles Nelson、Nathan Fox以及精神病学家Charles Zeanah所著的《罗马尼亚的弃童》一书中,他们这样描述:在这家孤儿院里,许多儿童在坐或者爬的时候都会前后摇晃,头也不停地左右摇摆,甚至反复将他 们的手放在脸上,时不时地打自己耳光。这些儿童动作空洞、循规蹈矩,就像动物园里的老虎或大象在踱步。Nelson和他的团队2000年开启了一项研究, 而这些儿童正是这项研究所探讨的异常情况之一。

研究者所看到的景象是当年一个加速罗马尼亚人口扩张的悲剧性政策的后遗症。罗马尼亚时任总统Nicolae Ceausescu(齐奥塞斯库) 在20世纪60年代后期决定,罗马尼亚的国家人口需要增长,于是政府不加区别地对子女数少于5个的妇女进行征税,无论这些妇女是否具备抚养能力。为了应对 由此造成的婴儿潮,政府开始设置孤儿院。这些孤儿院每天忙碌不堪,但它们在设计之初就存在缺陷,不能给这些孩子带来家庭般的生活。

20 世纪80年代,这股浪潮达到了顶峰,孤儿院中孩子的数量高达17万。大多数孤儿在一片空白、无响应的环境下成长。孤儿院的看护人员三班倒,平均每个员工要 照料10到15个儿童。婴儿们大多数时候都是盯着墙或天花板来打发时间,而且一个孩子每周接触到的看护人可能多达17名。Nelson是哈佛医学院的儿科 和神经科学的教授,他把这种情况称为零父母养育试验(experiment in zero parenting)。

1989年齐奥塞斯库下台后 被处以极刑,来自世界各地的人们收养了数千名这样的孤儿。研究人员已经对这些早期的国际收养儿(有些具有严重的情绪问题)进行了为期二十年的研究,考察了 育儿过程是如何走上歧途的,又是怎么改变行为的,以及养父母的照料是如何挽救生命的。此外,Nelson的团队,即布加勒斯特早期干预项目 (Bucharest Early Intervention Projerct,BEIP)组还注意到了另一个问题:儿时遭遇忽视是如何改变神经学发育的。

于是,研究人员发起了一项激 进、并且在当时充满争议的研究。借助美国以及一些私人基金,他们和罗马尼亚的官员开展了一项对照试验,将留在孤儿院的孤儿和受到高质量收养的孤儿进行了比 较。2003年以来,该研究团队发表了一系列报告。总体而言,在孤儿院成长的孤儿遭遇了诸多挫折,其中一些造成了大脑的长期变化。目前,该团队正在分析第 12年的研究数据,如对大脑在结构上的差异进行衡量。

BEIP的发现与一些较小以及对照程度较小的研究一致(主要是基于美国问题家庭儿童的研究)。明尼苏达大学的临床心理学家Megan Gunnar表示,这些研究报道了同一件事——大脑发育需要刺激,如果没有这些刺激,认知和情感的发展就会受阻。

如 今,Nelson相信,相比于不负责任的看护人,童年早期如果没有父母照顾对于大脑发育来说将更具灾难性。但是,这项研究也证实,如果把孤儿放在一个更好 的环境中,他们很有可能恢复至正常状态。Nelson表示,实际上美国也有很多儿童经历着与罗马尼亚这些孤儿类似的经历,因此,世界上没有一个国家有理由自满。

威斯康星大学的临床心理学家 Seth Pollak表示,儿童忽视(Child Neglect)是一个巨大的问题,可能是世界上最为常见的儿童虐待形式。全美儿童虐待和忽视数据系统(U.S. National Child Abuse and Neglect Data System)每年会记录近300万条虐待案例。这一数据表明,每年儿童忽视的发生率是躯体虐待和性虐待总数的近三倍。而且,该数字可能低估了这个问题, 因为可能还有许多没有被发现的忽视行为。

然而,这些研究结果却一直萦绕于我 们的心头。关于罗马尼亚孤儿院最令人毛骨悚然的事情莫过于:这些长期被忽视的儿童一直那么“安静”。在大多数小学或者幼儿园,我们经常可以听到孩子们的交 谈声、尖叫声、哭泣声,这些都是正常的喧嚣之声。但是在儿童无法获得关注的环境中,却是一片死寂。那里的孩子不断地在强化这一概念:如果没有任何响应,那 我为什么要哭?为什么要做出示意动作?为什么要进行眼神交流呢?

这个问题是非常隐蔽的,因为忽视不像其他伤害,比如躯体虐待或性虐待,通常不会在身体上留下痕迹。而在这种伤害持续多年后,“当孩子5岁大时,他们最终来到急诊室,体重只有20磅”Nelson说。

“忽视”这个问题很难被研究。研究者通常不能控制儿童所处的环境,也不知道这些儿童在来诊所前经历了什么样的伤害。Gunnar见过很多这样的孩子,他说,“对于生活在贫穷环境下的儿童更是如此。我们利用统计学来隔离逆境所带来的早期效果,但是结果依然充满不确定性。”

齐奥塞斯库下台后,罗马尼亚开办的孤儿院提供了珍贵的做对照研究的机会。英国伦敦国王学院的儿童心理学家Michael Rutter等首先开展了一项大型观察性研究——英国和罗马尼亚被收养者(English and Romanian Adoptee,ERA)项目。该项目耗时二十年,比较了被英国家庭收养的孤儿与未进过收容所的儿童在发育上的不同。

BEIP则选择了一种更为直接的方式:和罗马尼亚官员合作,在孤儿院网络中进行研究。BEIP对一组孤儿的收养进行资助,这些儿童将离开孤儿院;作为回报,罗马尼亚为该项目大开方便之门。

BEIP因为纳入了孤儿院的 儿童而在欧洲受到了强烈的谴责。批评者称,这些脆弱的孩子们根本无法给出知情同意。杜兰大学儿科医生及精神病学家Zeanah参与设计了BEIP试验方 案,他表示,产生这些批判的声音,是因为这些批判者“错误地”把BEIP和国际收养运动联系了起来。而后来欧洲委员会的官员最终也驳回了这一担心。但批评 的声音仍不绝于耳,这些人无法接受用“随机”的方法把儿童分入可能不会受益的一组。但Zeanah表示,这是试验研究必不可少的方法。

在 排除了存在遗传和神经学异常的儿童后,研究纳入了136名儿童,年龄介于6个月至31个月。通过随机分配,68名进入了BEIP资助的收养组,而另外68 名被留在孤儿院内进行“常规”照料。收养人也是经过筛选和培训的,并且每周被给予一笔生活费。即便用美国标准来衡量,这样的照顾也堪称“豪华”——BEIP专家不仅监控收养人,并提供咨询,还提供24小时的儿科医学支持。作为对照,BEIP纳入了罗马尼亚普通社区的儿童,这些儿童都没有进过孤儿院。研究者分别在第30、42、54个月以及第8、12年时收集试验数据。

相比于社区组儿童,孤儿院的 儿童在各项指标上都有明显缺陷。试验起始时,用发育商(developmental quotient,DQ)量表来比较IQ发现,孤儿院儿童的平均DQ为74,而社区儿童的则为103。DQ74处于这个年龄段DQ平均值下两个标准差的水 平,这就表明,孤儿院儿童的智力发育延迟现象非常严重。

一段时间之后,收养组儿童的 DQ和IQ愈加接近正常范围,虽然他们仍落后于社区组儿童。42个月后,研究人员发现,进入收养组的儿童年龄越大,其认知分数越低。18个月大时离开孤儿 院的儿童,DQ得分在90以上,而24~30个月大时离开孤儿院的儿童则仅为80以上。那些一直在孤儿院长到8岁的儿童,其IQ随着年龄增长不断地在下 降。

奇怪的是,当收养组儿童到8岁时,他们DQ和IQ的增速变缓,最后与留在孤儿院的儿童一样,IQ停在了80附近,都远远落后于社区组儿童,BEIP推测,这可能是因为从早期忽视的影响中恢复的能力达到了极限。

同时,研究分组的逐步解散以 及正常上学都加速了孤儿院儿童DQ和IQ分数的增长。8岁前,68名留在孤儿院的儿童中只有14名仍然生活在孤儿院;大多数都已经和亲戚或者养父母生活在 一起。然而,如同最初计划的一样,研究还是把这些儿童按照最初分组来进行分析。由于这些儿童离开了孤儿院,因此他们后来经历的“家庭生活”加速了他们DQ 和IQ分数的增长。

令 人感到欣慰的是,离开孤儿院体制化的照料可能使得其IQ有所反弹,而且越早离开,效果越好。BEIP发现,在24个月前离开孤儿院的孤儿其恢复效果最好。 其他的研究者也同意这个结论,只是在时间点上有所分歧。例如,英国ERA研究发现,如果孤儿在6个月前离开孤儿院并进入英国家庭,其分数和普通社区儿童并 无二致。BEIP和ERA都发现,那些曾经在孤儿院呆过的儿童仍然存在某些行为问题,如注意力低下和过度敏感。

BEIP结果还表明,被收养前在孤儿院呆的时间越长,神经学改变就越容易出现。这一发现背后的理论基础是:婴儿大脑期望正常的刺激——也就是来自于监护人的关怀。如果这一过程没有发生,神经元就不能正常生长,最终导致神经活动和大脑结构出现异常。

BEIP的研究人员每隔一段时间就用一个布满感受器的小帽子来对大脑电活动进行快照,也就是所谓的脑电图(electroencephalography,EEG)。最初,EEG显示生活在孤儿院的儿童高频ββ波的输出低于社区组儿童,而低频θ波的输出更大。这种脑电波模式表明大脑未发育成熟,并持续到8岁。然而,24个月前就被收养的儿童在8岁前β信号升高,几乎与社区组儿童没有差异。

孤儿院的经历似乎还在儿童的 大脑结构上留下了烙印。2012年在《美国国家科学院院刊》上,BEIP报道了8至11岁罗马尼亚儿童的MRI图像。波士顿儿童医院的Margaret Sheridan等发现,相比于没有孤儿院经历的儿童,在孤儿院长大的罗马尼亚儿童脑组织更少,特别是灰质。但是被收养儿童只显示了有限的缺陷。 Nelson表示,这反映了孤儿院经历对大脑的显著影响。

和其他研究一样,BEIP研究表明,大脑发育有一个关键时期。生命最初的24个月对于认知发育尤为关键。而Nelson称,生命最初的20至22个月内是否有父母照料同样也非常关键。对于语言学习来说,时间窗可至16个月。

作为目前唯一关于儿童忽视及其影响的随机对照试验,BEIP很有可能继续保持这一学术地位。在试验伊始,一些罗马尼亚官员还争辩道:收养还不如由孤儿院抚养。但是,试验却得出了完全相反的结论。而且,这样的试验或许永远都不可能被复制。

根据Zeanah的提议,罗马尼亚政府已经改变了政策。在BEIP研究成果公布之后,罗马尼亚政府启动了家庭寄养体系。相关政策规定,禁止把2岁以下的儿童寄养在孤儿院。现在,罗马尼亚孤儿院的儿童总数已经下降到了2万以下。

Nelson的研究以及其他关于罗马尼亚孤儿的研究已经产生了广泛的影响,更是对联合国儿童基金会的有力支持,这一基金会正在努力说服各国政府停止把儿童放入收容所。然而要想达成这一目标还有很多工作要做,因为全球的孤儿院目前还收容着约800万儿童。

(作者:费正弦、白蕊)

参考文献:Science 2014;345:752-754

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