进修期间又得到三森先生及风湿病科各位先生的热情帮助。我们一起查房，讨论病例，看专科门诊，从中获益匪浅。
三森先生
八月的东京，赤日炎炎，骄阳似火。我费尽千难万险，重重波折，独自一人来到了日本国立国际医疗研究中心，开始了为期三个月的风湿病研修。
我虽未做出惊人之举，也非高官显赫，但遇见了许多好心的老师对我关爱有加。无论是授业的孙绍周老师、张鸣鹤教授、周翠英教授，还是带教过我的其他老师，对我悉心教诲，传授学业，提高心智，感激之情难以言表。甚至还有几位居住在日本的老师，如大分县的吉良先生，他未直接教过我，我业余时间跟他学习日语，师生友谊保持近二十年之久；日本山口县立医学研究中心的篠原先生及血液科其他先生，上次进修也给予帮助，至今仍时常联系。这次能够再次赴日学习，更是得到三森先生的鼎力相助。
这次来东京是与先生首次会面，但神交已久。我三年前在山口进修时，偶然得到《风湿病诊疗笔记》，我带回国内整整阅读了一年才将全身看完，发现该书写作与普通的专业书籍迥异。不是从病因、病理、临床表现、诊疗等泛泛写起，而是叙述了作者在实际临床诊疗中遇到的实际问题，或与以往观点相悖，或是相同，或是有所偏离，作者并不隐瞒，从全书的内容，显而易见作者深厚的专业功底。闲暇之余，我又花费整整一年，将整本书翻译完，交到人民军医出版社，得到责编的好评。但牵扯到版权问题，又加上其他的因素，拖了一年，该书还要等待时日，方能成书面世。
在翻译过程中，我通过原书附录最后的作者地址，得以与三森先生电子书信往来，疑难之处，时时向先生请教，由于我的英文水平几乎为零，某些问题，要多次讲解方能知晓，先生总是不厌其烦，令我感动不已。
三森先生原毕业于日本最好的大学——东京大学医学部，在东京医科大学附属医院正式开始从事临床工作（他们叫入局），然后在日本自治医科大学担任讲师，随后在埼玉医科大学升至副教授。他曾在美国密执安州立大学学习多年，归国后在现在的日本国立国际医疗研究中心担任教授，后升为该院的副院长，主管教育，成为日本知名的风湿病专家。他所主编的《风湿病诊疗笔记》，是目前在日本卖的最好的风湿病著作，一共出版过13次，今年年底准备再版。
翻译的中文本交给出版社后，我小心翼翼，请示三森先生，希望到国立医院进修，先生欣然答应。但由于首次办理出国进修事项，好多手续繁琐，先生光发各种信函达七次之多，未曾有过半句抱怨。
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八月一日，抵达该院时，先生等我到晚上近八点，将我安排妥当后方才归去。
进修期间又得到三森先生及风湿病科各位先生的热情帮助。我们一起查房，讨论病例，看专科门诊，从中获益匪浅。三森先生得知我是自费来日本进修，且暂时得不到薪水时，自己替我负担了住宿费及器物使用费，我只管饮食，使我窘迫的困境得到缓解。
我庆幸人近中年，又得良师益友，真诚地感谢先生的知遇之情。
奇怪？不奇怪！
掐指一算，不知不觉，老王已来东京一月之久，总不能总写一些花红柳绿、天高云淡、风花雪月的咸片汤吧。由于中日两国文化虽为同根同源，但某些方面总是南辕北辙。列位听我慢慢道来。
跟着随大流查完房后，人家各干各的活。我一个人呆在办公室里觉得闷呀、烦呀，百无聊赖。半月前我主动要求跟着高桥男医生看门诊，一来解解闷，看看日本医生怎么看门诊的；二来嘛，看看美女养养眼。日本的年轻女性都是化妆的，但也不绝对。半月前就碰见一位叫古贺的美女患者，28岁，条子很正，素面朝天，没化妆，罕见。盘子虽称不上国色天香，闭月羞花，但很耐看，越看越舒心的那一类型。尤其一双手指细长，记忆尤甚。一问原来是艺术院校学钢琴的毕业生，现在已做家庭主妇两年。怪不得如此漂亮，学艺术，像我这种歪瓜裂枣的肯定不行。这里绝无贬低某些身体残障而艺术高超人士之意。艺术生要花老鼻子钱啦，日本也一样，但没听说过潜规则；要吃苦耐劳，与医学生有一拼。毕业两三年，嫁人啦。老王不禁扼腕叹息，学了N年钢琴，都不知道正经演出过，就嫁人啦？正是青春大好年华，惜哉惜哉。但细想不稀奇，现如今仍有很多日本女性，把相夫教子当做人生最高理想，婚前的学历啊、修养啊，只是嫁个金龟婿的筹码而已。
古贺女青年就是双手指痛，怕风冷，无晨僵，关节不红不肿。化验类风湿因子、C反应蛋白、抗CCP抗体等等全部阴性，圈外人云里雾里，一句话：化验全没事。弹钢琴累的？人家当太太两年啦，不弹钢琴啦。这种情况在国内我们叫风湿症候群，也叫风湿症状，只是一种症状，到死不变形，通俗说就是没事。高桥医生犯了难，这到底诊断什么？其实某些症状和人生一样，有时就是搞不懂，越想搞懂反而越麻烦，不如随风飘去吧。这位青年才子下了一个令我目瞪口呆的检查：“造影核磁共振成像”。一个单纯的双手痛，做核磁共振？还造影成像？疯啦？！大炮打蚊子，机枪扫蚂蚁，搞不懂，绝对搞不懂。
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今天复诊，又见美女。高桥看着结果，嘴咧得跟苦瓜一样：“王先生，没什么异常。”这就对啦，有异常才怪。他有点下不来台，问道：“在中国王先生怎么诊断？”我说：“这就是一组症候群，没事。”“那你们开什么药啊？”我说：“我们在国内开汉方，总不能开止痛药和免疫抑制剂？”他点头同意，缠着我开什么汉方，我没法告诉他，祖国医学博大精深，跟你小日本一两句怎么解释的通。他挺聪明，在电脑上找医院里汉方的目录，问我哪个最适合？其实里面的都不适合，这种情况下，我一般开黄芪桂枝五物汤加温散的附子、二仙等，这里没有。倒是葛根汤沾点边儿，我郑重推荐。他倒是略知皮毛：这是治疗伤风的，不是治疗关节炎的。我没理他，中医讲究辨证论治，跟你东洋人谈不拢。他打开说明书倒是乐啦：“王先生真是高明，主治疾病写着呢，有双手痛耶！”
美女进诊室后，他郑重其事介绍：“这位是来自中国山东大学伟大的王教授（在这个医院我一直是山大的，不是山东中医药大学的，懒得解释），我们会诊啦，你没什么事，放宽心吧。”还不错，他没开药，噼里啪啦在电脑里敲出一行字：等待自然恢复。造影核磁共振换来的是：没事，回家歇着吧。
国内的患者还不跳起脚来骂祖宗八辈：“不开药就把人打发走！花这么多钱，医生你有病吧！耍人玩！？找抽啊！”
细想不奇怪，单纯关节痛真称不上病。我估计艺术青年是闲出来的，真弹弹钢琴，说不定手就不痛了。
没病，吃什么药啊！
日本的医药代表
细心的患者到医院会发现有一部分人既不看病，也不陪人看病，到处溜达，眼里只盯着医生的一举一动。他们有专用的名称“医药代表”，也有人俗称“药贩子”。
在人们心中有误解，认为这帮人靠给医生提成吃饭，抬高了药价。其实药价虚高，与他们的关系寥寥，个中原因极其复杂。在国外这是个正当职业，因为医生在学校学的药学知识，远远不能应付临床，新的药物，新的制剂，新的应用方法及进展，需要有人在厂家和医生之间搭桥。再说并不是所有的医生都能够出国，参加各种学术会议，有的小地方的大夫，甚至连省级学术会议都没机会参加，更新知识，需要有人牵线搭桥，只不过什么事到了中国就变了味，弄得成了人人喊打的职业。
日本的医院也有医药代表，但都是公开的，别着胸牌，上面写着某某药厂及姓名。什么事公开了，按规则行事，反而没有腐败，“阳光下没有霉菌”。我们每个周一下午5点是药品介绍会，我翘首以盼，因为周一正是浑浑噩噩不想上班时，但下午能够吃到精美的免费盒饭，令人为之一振。
医药代表均西装革履，精神抖擞，均帅哥靓姐，盘亮条正，搞销售嘛，歪瓜裂枣肯定不适合。深色西装，大热天系着领带，好像黑社会似的。常见的姿势是一手拎着公文包，一手拿着很讲究的手帕一个劲地擦汗，东京夏天如同火炉。他们的专业水平令人敬佩，肯定有医学或药学背景，可以说相关领域没有问题可以难倒他们。我曾经问过一个很刁钻的问题，女医药代表说：“非常抱歉，具体数据我一下子回忆不起来。”随手打开笔记本电脑，点开一连串文件夹，找到了问题答案。
他们活动的区域很局限，可不像国内一样到处乱窜，无孔不入，急得恨不能夺过医生的笔来开他们的药。尽管墙上贴着“谢绝医药代表”，其实这句话不太适合，医生真需要他们提供某些最新的医疗信息，像老王这样自费出国进修的傻帽，毕竟还是少数。国立国际医疗研究中心的医药代表，一般在门诊楼的一楼，三三两两地或站或坐，下班后，医生回家时，或到食堂吃饭时，他们会迎上前去介绍自己和产品。我和三森先生、高桥先生看门诊，看完全部患者后，护士会拿着名片进来，请示医生：某某想见你，先生是否同意。我会知趣地走开，有一次有个厂家代表陪着两位西方老外，得到允许后来到诊室，他们互相用英语交谈。
今天晚上我去食堂买饭时，有个帅哥要跟我套近乎，我婉言谢绝：“我是进修医生，请找其他先生。”他没有什么不好意思，一个劲地给我鞠躬，直到我走远为止。
山口医院里也有药品说明会，一般是周四下午，我们诵读完外文文献，主任便招呼他们进来讲一段。他们自备投影仪，动作熟练到位，几分钟功夫安装妥当，但没有盒饭，只能喝免费的冰镇瓶装绿茶。他们只能在门诊楼的2楼走廊里，靠墙站立，成一行纵队，一直排到医局门口（就是医生办公室，山口是综合医局，所有的医生都在一个大厅里办公），医生午间休息，或者下班换衣服时，他们就凑上前去，见到穿白衣的一律鞠躬。我在山口时搞过恶作剧，有天没事了，专门跑到2楼，我转过墙角先给他们鞠躬，那还得了，他们像多米诺骨牌一样给我鞠躬，我转过墙角后，捂嘴狂笑，过了一番黑帮龙头老大的瘾。
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全院病例讨论
国立国际医疗研究中心每周四晚上均有病例讨论，在每月最末的周四，精选全院最有代表性的病例，举行最大的全院病例讨论（clinical pathological conference，CPC）。CPC参加人员较多，在门诊五楼大会议室举行，平时在病房三楼的学习室。
今晚由消化科介绍一例反复小肠出血，最后死亡的23岁男性病例。刚进门时只发放入院时的病情介绍，随着病情介绍的不断深入，不时有人发放新的病历。每讲到一个阶段，大家可以提问，我当然也要举手提问。因为本例病人最终死亡，进行了病理解剖，最后由病理科医生介绍尸体解剖的结果，分析最终诊断。
凡是学医的都知道，病理诊断是终极诊断。我们平时做的诊断俗称“隔皮猜瓜”，是根据病史、体检、化验及影像学资料，最后综合判断，只能是可能诊断，在医学上“一切皆有可能”，所以好多患者及家属不理解为何让他们反复检查，而如果与最后的诊断不符合，又控告你检查不彻底，耽搁治疗。中国的医生是带着镣铐跳舞。出于国人的世俗偏见，最后又不能尸体解剖，试问怎么提高诊疗水平？
此例病人最终有病理解剖的资料，非常完美，给临床医生提供了莫大的支持，对逝者也是种安慰。
记得我主管过的一个病人，当天下午我自己给病人做了深静脉置管，把我累得差点虚脱了。一点儿不夸张，进行不常做、不熟练的操作时，不光消耗体力，而且对脑力也是种考验。平时那么多兄弟姐妹每天磕头碰面，那天邪性了，都没空。惹得我骂街：“都不来帮忙，存心要看老王的笑话是吧。”真没想到次日病人死亡，我后悔得肠子都青了。要能够预知此结果，我干嘛要置管，应该给他做骨髓穿刺，最起码能够留下资料。直至死亡，我只能怀疑是嗜血细胞综合征（hemophagocytic syndrome，HPS）。而今晚讨论的就是EB病毒感染后出现的HPS。这里不愧是国立医院，能够尸解，留下宝贵的资料，让每个医生吸取经验教训。
试问咱们能做到这一步吗？在这里还是奉劝年轻医生，如果有机会，一定看看外面的世界，真的很精彩，真的出乎我们的想象。
（作者：王占奎 山东中医药大学附属医院风湿免疫科）