回顾历史，医疗改革不是美国独有的现象，尤其在发达国家，医疗卫生体系的调整已经成为政治经济领域的核心内容之一。可以说，发达国家医疗体系发展的历史就是不断改革的历史，但即使是这样，其结果依然是众口难调，诸多抱怨。
美国的医疗保障体制在发展和改革过程中固然有一些困境和弊病，但是，历经近百年的沿革之后，其经验还是值得我们学习和借鉴。
美国医改百年历史沿革
美国在医疗保障制度方面，最开始走的是一条不同于其他发达国家的道路，经过70多年的发展，逐步形成了公私共同承担的医疗保障模式，其中私人商业保险承担主要的保障责任。美国医疗保障体制一直致力于提高医疗保障的效率、覆盖面以及减少医疗费用支出的改革，这些改革措施和目标在一定程度上与我国的医疗改革有相似之处。
1915年，美国改革家首次提出了个人联邦健康保险建议，改革者相信，美国应该效仿德国、英国等欧洲国家为劳工提供医疗保障，以减轻其因疾病所致的经济负担。这一倡议起初得到了美国医学会（American Medical Association，AMA）领导层的首肯，改革曙光初现，遗憾的是，到了1920年，由于保险公司受害人的强烈反对，以及社会负面言论的煽动和民众的仇外情绪，加之美国政府“不合时宜”地卷入一次世界大战，改革运动以失败而告终。医疗改革不再列入AMA的议事日程，AMA对医疗改革的态度由最初的支持态度，转变为坚决的反对。
1934年，富兰克林•罗斯福总统和国会起草讨论社会保障法（The Social Security Act），准备为正处在经济大萧条危机中的美国人提供失业补助、残障保险、退休金等各种社会保险，作为“罗斯福新政”（The New Deal）中的一部分。其中的全民医疗保险部分遭到了AMA的强烈反对，由于担心会影响整个法案的通过而被撤出。
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这一改革设想在1965年获得转机，在民权运动和工人运动的推动下，为老人和残疾人提供全国性医疗福利的医疗照顾制度和为贫困儿童和低收入家庭提供医疗福利的医疗补助制度获得国会通过。医疗照顾制度和医疗补助制度是美国历史上具有重大影响的医疗福利制度，由联邦政府直接运作，对之后的医疗制度改革和发展具有深远的影响。
2010年3月，美国总统奥巴马的新医改法案以微弱优势获得通过，新法案将为没有医疗保险的美国公民提供医疗保障，从而实现了美国医疗保障的“全民”覆盖。但是，很多美国民众对这一医改新政并不买账，认为新法案会滋生出更多的“懒汉”。
时至今日，美国政府和民众对医疗改革、社会医疗暗藏的巨大风险，以及个人自由和政府救助之间的冲突的争论依然在继续。
奥巴马医改新政——几家欢喜几家愁
2010年3月21日，美国众议院以219：212票通过了医改法案；23日，美国总统奥巴马在这一法案上用20支笔签署了自己的名字。在法案通过之后，奥巴马发表演讲声称“这是历史的呼唤”。该医疗改革的目的是为没有医疗保险的美国公民提供医疗保障。
《华尔街日报》与美国全国广播公司在法案通过前所做的民意调查显示，36%的被调查者支持奥巴马政府的医改法案，48%的民众则持反对意见，12%的民众持保留意见。由此可见，医改法案尽管获得通过，但美国社会对此仍有巨大的分歧，赞成与反对的意见截然不同。在法案通过后，如何弥补民众之间的认知差别，是政府不得不面对的难题。
对医改新政的质疑也与美国人的价值观有关，美国人崇尚自力更生、努力工作获取回报，而不是依赖政府或家庭。许多美国人认为医保不应该覆盖那些不劳而获的人，而且美国人大多认为福利救助应该是一个短期行为，被救助方在有能力后应该通过就业劳动自立。事实上，大多数民众认为医改仅对穷人有益，而穷人又大多不愿意参加医保，新的医改法案势必会加重普通民众的经济负担。此外，美国民众所崇尚的“个体自由”，也是医改新政未能获得社会广泛认同的原因之一，很多人认为政府对个人的过多干预会危及他们的自 由。
奥巴马医改新政没能让所有人满意，也不可能让所有人满意，这一新政最终能否获得社会认可，取得其应有的社会保障效果，还需要相当长的时间去实践和验证。
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美国医疗改革的演进对中国的启示
美国医疗保障制度在其发展和改革过程中固然有一些困境和弊病，但是，其从建立到现在经历了70多年的发展，积累了许多改革的经验。奥巴马的医疗体制改革也几乎与我国的医疗卫生体制改革同时期进行，因此，从美国医疗保障的演进中得到的启示，对于我国医疗卫生体制的改革具有一定的借鉴意义。主要体现在以下几个方面：
1.讲究公平性，实现医保的全覆盖
这一点，奥巴马政府的医改新政和中国的医疗改革是一致的。但是，中国的医保投入严重不足，且存在较大的地域差异和城乡差异，因此，中国的医保目前只是基本医疗的有差异的全覆盖。
2.引进民间资本，促进医疗机构走向市场化
美国医疗机构的构成，民间非营利性和民间营利性的医疗机构占90%，而政府非营利性公立医疗机构只占总数的10%。引进社会资本兴办医疗机构，能够使民营医疗领域走向市场化，形成与公立医院竞争的局面。市场化的方式能够把企业的管理经验带入医疗机构中来，更为有效地利用资源，控制医疗成本；通过与公立医院竞争，降低患者看病的医药费，可以为患者提供更为优质的医疗服务和医疗环境。
3.加强第三方监督机制，降低医疗费用支出
美国为了控制医疗费用的上涨，医疗费用的报销是通过保险公司直接跟医疗机构挂钩，而不需要病人拿着医院的费用账单去找保险公司索要保费。这样，商业保险公司成为监督医药费用的第三方，会严格审查医院和医生为病人所提供的医疗服务项目是否是必要的。我国现行的医保制度，在医疗费用审核方面缺乏有效的监督，医保反而成为医疗机构创收的重要来源。
4.医改方案精确化，增强方案的可操作性
从奥巴马的医改方案中可以看出，对于保险公司、不同类型的企业、个人的支付保费方式、个人如何选择保险计划、个人和家庭的自费范围、贫困线的划定、惩罚措施、所得税的征收、政府补贴等各方面，都有具体的数字、措施，并且责任分配到各相关部门，费用测算精确到个位。对比美国的医改方案，我国应更为重视政策制定的精确性、具体性和可操作性，并在政策的执行过程中实现充分的统筹、协调和监督。
5.实施管理式医疗，提高医疗服务的效率
美国现行的商业医疗保险大多采用预期支付的形式，通过“利用一定的组织和形式，把医疗保险的资金与医疗服务的提供方结合在一起的系统”，将基本的医疗价格、医疗的质量、医疗的途径等都纳入管理的范围，这就可以控制、减少不必要的用药和手术，从而降低保险者的医疗保险费用，提高医疗服务的效率。管理式医疗保险在控制医疗费用上取得了巨大成功，这也为我国医疗保障体制改革提供了一种新的参考模式。
（作者：刘荣军、白蕊）
参考文献：《New England Journal of Medicine》2012;367:585-590