“三好一满意”是我国卫生系统近年来极力倡导的活动，指服务好、质量好、医德好、群众满意，致力于将这项活动做成卫生系统的品牌工程，深化医药卫生体制改革工作。在这种精神的指导下，“让患者满意”已经成为对医院的最高评价，也是提高医疗服务质量的准则和标志。然而，针对于“让患者满意”这一理念却存在一定的争议。本文对“让患者满意”与“以患者为中心”的区别与优劣进行了深入探讨。

    2001年，美国医学研究所（Institute of Medicine，IOM）设立了改善卫生保健的6项目标，其中一项就是“以患者为中心”的医疗。随后被卫生保健机构纳入改善卫生保健的三大目标倡议。

    根据IOM的报告，“以患者为中心”是指“为患者提供医疗服务时，尊重和着眼于个体患者的喜好、需求和价值观，确保以患者的价值观来指导所有临床决策”。其宗旨在于通过缩短或拉近患者作为消费者的意愿和其医疗需求之间的差距，改善他们的健康状况。以患者为中心的医疗服务包括：通过宣传和教育提高患者健康素养、协调与整合医护措施、使患者身体舒适、给予患者情感支持、提供个性化医疗服务（这其中包括共同决策的概念）。

    在这样的个性化医疗卫生服务框架中，患者和医生携手合作，依据所掌握的临床资料在众多的诊疗方案中进行选择。例如，患者因为不愿接受手术方案进行搭桥手术，而宁愿选择接受冠状动脉腔内成形术和支架置入术，尽管再次施行的概率很高。共同决策，是指患者的喜好和文化价值观会影响临床决策。共同决策往往费时费力，特别是涉及到高额医疗费用时，需要整合全科医生和专科医生的意见，而他们往往会有利益冲突。在这种情况下，将患者的价值观、喜好和需求置于医生或医疗机构之上是绝对有必要的。

    “让患者满意”不同于“以患者为中心”的概念，它起源于消费市场，往往用来衡量公司的服务或产品是否能达到或超出患者预期。20世纪80年代初，市场研究人员就已经使用简单的理论来定义顾客满意度。用是否满足顾客的期望来衡量服务质量。这样一方面，如果所提供的服务接近客户的期望，客户对服务质量和满意度表现为漠不关心；另一方面，如果客户的期望没得到满足，客户则判断服务质量差。公司对客户满意度的兴趣在于，通过提高客户的满意度来建立客户的忠诚度，通过打造吸引回头客多次消费的“满意度-利润链”来提高企业利润。尽管顾客满意度与服务质量有关，但这种关系非常复杂、很难掌握。因为顾客并非都具备专业评估能力，他们往往受外围因素影响，如友好度、人际交往的质量等。在这点上，患者的满意度和顾客是相似的。患者满意度的重要性在于，医生为患者提供了舒适医疗服务，为他们提供精神支持，让患者接受相关疾病等教育，并站在患者角度为他们制定临床决策。然而这和以患者为中心的医疗服务所不同的是，医生没有义务满足患者的所有要求。

    已有证据显示，“满意度-利润链”已经驱使对患者满意度的监测商业化。有调查称，患者对医疗服务质量的感受与医疗事故索赔之间存在着直接的关系，而且这种感受可被安慰剂效应影响。然而，目前患者满意度的调查结果指标与提高医疗服务质量尚未实现科学地整合。尽管如此，患者满意度调查还是越来越多地被用于监测医疗服务质量。医院和卫生保健服务组织花费大量的金钱、时间和精力来追求患者满意度，并赋予它在各项绩效评估中的独特地位。

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    现在的问题是，满意度高的患者是否就获得了更好的医疗并有较好的预后。一些报告显示，两者呈正相关，而另一些则显示，无任何关系。最近的一份报告提出，满意度较高的患者虽然获得较好的医疗服务，但他们的预后却较差（即使患者自评健康状态较好）。对此情况的一种解释是，医生为了获得较高的患者满意度，自然会尽量满足患者需求，更倾向于向患者提供各种诊断检查和处方药物，结果这些患者享受的其实是过度医疗，最终损害了他们的健康。

    患者享受医疗保健服务时是自利的，他们会尽其所能地寻求关注、满足期望。在美国，患者为了及时得到诊治，不惜代价和手段。医生也希望为患者提供令他们满意的医疗服务，但是他们更倾向于把服务的重点放在达到一个具体的健康状态，而不是过于强调诊疗过程。除了以患者为中心的医疗和服务及时性，IOM的报告还提出4个目标：安全、效果、效率和公平。医生的难题是如何来平衡这些相互牵制的要求。当医疗证据不支持患者的要求时，医生有专业义务去拒绝这些要求，即便患者满意度可能会因此而有所下降。 虽然通过教育可以减轻不满，但总会有不满意的患者。然而，如果医生的绩效评估和收入与患者满意度挂钩，那就催生了诊疗的过度和滥用，这么做虽然可以取悦患者，但罔顾了医疗服务的安全、高效和公平，并对患者产生实际上的损害。

    医学与其他服务行业不同。首先，由患者对医疗服务质量进行评估存在其困难性。因为虽然可以使用客观质量评估标准进行评估，但是患者可能会过分倚重他们能评估的元素而忽略他们不能评估的元素。例如，比起关于戒烟和减肥的建议，他们更能接受医生关于频繁抽血和诊断性测试的建议，因为他们认为后者对他们更加有利。因此，寻找一个全面评估医疗服务质量的主客观标准是非常重要的。其次，与传统的商业交易相比，医学上的受助人和纳税人往往不是同一个实体。不像市场营销，满意度与成本相关，并能立即被顾客直接感受到。传统的市场营销中，顾客脑中对性价比的权衡制约了整个交易花费的成本，而医疗行业和其他服务业之间最重要的区别是，患方和院方都不能进行通盘权衡后作出决定。

    如果将患者满意度作为一个有效的评估标准，那么，它就应该像任何干预或设备一样拥有相同标准。但它是否能客观、有效地改善医疗健康状况呢？截至今天，患者满意度调查并没获得相关医学文献支持，不具备公信力。大萧条时期Wendell Willkie' s有名言“一句口号盖过五十年的分析”，将它用在患者满意度这个概念上似乎很合适。患者满意度应该作为评估医疗服务质量的一个可取的目标，但其具体实施还需要经过严谨的分析和推敲。

（作者：钱宇、程明）

参考文献：《Journal of the American Medical Association》2012;308:139-140