成本效益分析是通过比较项目的全部成本和效益来评估项目价值的一种方法。作为一种经济决策方法，成本效益分析将成本费用分析法运用于政府部门的计划决策之中，以寻求在投资家决策上如何以最小的成本获得最大的效益。成本效益分析也常用于评估需要量化社会效益的公共事业项目的价值。
每花费一美元，社会如何可以更好地阻止疾病的危害？这个问题出现在整个美国的医疗健康改革的辩论中。这将推动医疗保健政策的制定，因为当前医疗资金越来越受制约。在这样紧缩的环境下，医疗保健干预措施的成本效益显得尤为重要。
虽然，从直观上看，对疾病采取预防措施很有吸引力，并时常被认为能够降低政府财务支出。但分析表明，总体而言，并没有比治疗性干预更划算的方法了。而一些预防措施是否比其它方法更具成本效益？美国国家预防优先委员会试图解决这个问题。他们将临床预防服务以成本和疾病“临床预防负担”的形式进行合理的分级。但一些预防性措施，如烟草税或水的氟化反应并未被囊括在医疗保健范围中。因此，要想了解哪些预防措施更具成本效益就需要对这些措施进行分类。
对预防措施的分类通常是基于疾病的进程。一级预防的目的是防止疾病的新发病例；二级和三级预防以减轻现有疾病的影响。研究人员提出两对概念用以进一步对一级预防干预措施进行细分：环境与个人，明确干预措施的主要目标是环境还是个人；临床与非临床，明确这些措施主要发生在哪个环节。将个人预防措施与环境干预分离，就可以对直接影响个人的措施（例如癌症筛查）和通过改变环境（例如反式脂肪的禁令）间接影响个人的措施进行比较。预防性干预措施无论是发生在医护环境中或其它方面，都会对资源的分配产生影响，因为临床和非临床干预的资金流方向是不同的。一些非临床干预是以人为导向的，如注射器交换项目，但所有的环境干预都是非临床的。
由于针对个人所需要的花费远大于改变环境因素的花费，因此可以假设，除非个人的干预措施非常有效（如儿童免疫接种），否则环境干预可能更具成本效益。研究人员进一步进行假设，非临床的个人干预措施往往比临床干预更具备成本效益。为了测试这些假设，奥克兰大学的研究人员对环境干预措施、个人干预措施（非临床）以及临床干预措施进行了对比分析。
他们对塔夫茨医学中心成本效益注册表的内容进行了分析，其中包含了在2011年12月期间公布的2815份分析报告，每一质量调整寿命年（QALY，一个评估改变不理想健康状态生存的单位）的花费都转换为美元。只有成本效用分析被包含在注册表中，这一分析通过将健康结果转化为普通的标尺从而来对不同的健康问题进行比较。他们排除了不符合一级预防定义的研究，并且对剩余的研究进行分类,包括环境、临床和非临床（不以人为导向）。
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根据他们的定义，CEA注册表中有401项临床预防研究，包含1259项相关成本效益比；37个非临床但以人为导向的干预研究，共包含83个成本效益比；31项环境干预研究，包含59个成本效益比。与临床或以人为导向的非临床干预相比，环境干预更具经济效益（图1）。其中，环境干预节省成本的比例更是高达46%，而临床干预为16%（P<0.001），人为干预的非临床仅为13%（P<0.001）。从成本效益分配的比例来看，临床干预则与以人为导向的非临床干预相似。环境干预的费用-效用比为46%，表明这种干预措施是有效的，是可以节省成本的。在额外的环境干预中，10个（17%）的花费小于$10,000/QALY，15个（25%）的花费在$10,000〜 $50,000/QALY。作为参照，$10,000〜 $50,000/QALY经常被用来作为良好成本效益比的上限。
在环境干预的模型中，个人的身体状态和社会环境影响着人们的行为。改变环境元素比直接改变个人因素所付出的代价要小的多。尽管改变环境对每个人所起的作用很小，但众多的效果累计起来是巨大的；成本效益非常可观，因为每个人所需要的花费很小。例如，据Smith-Spangler等人估计，与现状相比，钠税能够将人群的钠摄入量降低6%，这可有效降低心脏病和中风的发生率，增加QALY130万，为40岁～86岁的成人节省费用224亿美元。
令人吃惊的是，个人导向的非临床干预措施比临床干预成本效益低。虽然未看到效果并不能够代表真的没效果，这一发现表明，环境干预可能比非临床干预更具成本效益。环境的改变起初可能需要一定的费用，但后来可能产生持久的影响（例如娱乐设施建设，以促进身体的活动）。而直接对人的干预需要持续的投入（例如康复运动）。此外，许多环境干预的成本较低，因为他们可通过法律实施（例如控烟空气法律），或集中执行（例如食品中添加叶酸）。一些环境干预措施，如消费税或许能增加政府的财政收入，并可抵消成本或用于保健计划。
环境干预是最为有效的节约成本的干预措施，但并不意味着所有的环境干预措施都具有成本效益。有些措施很昂贵，并且可能只有利于少数人，例如，建立安全规则以防止极为罕见的损伤。然而，调查结果表明，比起目前各国政府所采取的环境干预，应该还有更具成本效益的其他环境干预措施，这类干预方式应该受到更多关注。
奥克兰大学的研究人员在报告中称，他们可能低估了一些无效的环境干预措施，从而使得分析结果存在偏倚，导致了对成本效益的高估。另一方面，已发表的研究更倾向于对有争议的话题进行调查，而不是一些成本效益众所周知的干预措施。此外，他们发现，与临床干预相比，很少有研究涉及环境、非临床个人的干预措施。更普遍的是，初步论证有效性是成本效益的前提，这往往充满困难，特别是对环境干预措施来说。对预防价值的评估比对疾病疗法价值的评估要难得多，因为长的时间跨度为临床终点带来了相当大的不确定性。
这些发现对资源的分配具有重要意义。环境预防是减轻日益增长的疾病负担和降低慢性疾病成本的关键。例如，在纽约市以预防慢性疾病的环保措施，包括增加烟草税，一个全面的无烟空气法律，大众和媒体的反吸烟运动和高糖饮料，禁止餐馆的反式脂肪，餐厅热量标签的标示。据估计，过去10年，仅仅反吸烟运动就使这个城市吸烟的人数减少了45万，每年因吸烟死亡的人数减少1500人。但是，环境干预投资的增加不应该超过直接针对个人的干预花费：在大多数情况下，两者发挥协同作用，也确实在20世纪的后50年，大幅降低了心血管疾病的死亡率。
环境干预成本效益研究的缺乏妨碍了对它们更广泛的采纳。与其它经济评价形式不同，成本效益研究通过对措施进行直接比较从而发现哪个更具价值。目前的科学文献指出，实施预防性环境干预措施可以有效节约成本，并对这种干预措施开展额外的成本效益研究。
（作者：徐纲、贺利军）
参考文献：《New England Journal of Medicine》2012;367:295-297