尽管改革已经进行了30年，丹麦的卫生部仍在为给那些患有慢性疾病的老龄化人群提供协调的医疗服务而犯难。
和大多数西方国家的卫生系统一样，丹麦卫生保健系统正面临着双重的挑战：一方面是要加强公共健康措施以抵御疾病，另一方面是要为逐渐增长的慢性疾病及其并发症的患者提供相应的治疗。最近的一项系统审查提出，需要普遍提高服务质量、提高病人对初级治疗和医院服务的满意度。然而，尽管已经出台了一系列政策提高整合医疗服务，丹麦的卫生系统仍然陷入了缺乏协调服务的困境。尽管丹麦的卫生保健信息系统受到广泛的赞扬，但是此系统仍然存在一系列问题，这主要包括：组织分裂、不正当的财政激励体系和独立电子病历的缺失。
丹麦卫生保健系统
丹麦是一个高收入国家，有560万常住居民，分为3个管理级别：国家、5个地区、98个自治市。这种划分方式反映在卫生系统（box1）的组织上就是贝弗里奇式系统，与英国以及其他的北欧国家是相似的。
国家负责整体筹资和监管，并且正在增加一些其他职责，比如医疗质量的监管和协调医院与医院之间专科治疗的分布；主要组成包括私人的家庭医生、理疗医师、牙医、专科医师、药剂师；自治市的卫生医疗服务包括：疗养院、家庭护理。社会保健由各自治市负责，不属于卫生保健服务的范围。
家庭医生(Gps)，作为专科医疗的守门人，由地区财政通过人头税和收取服务费的方式为他们提供资金。大多数的二级和三级医疗由区立医院提供。
尽管丹麦经济低迷，但在新医院的投资和旧医院的更新方面，财政拨款并没有减少，总医疗支出占国民生产总值的11.5%，其在过去的10年中的增长速度高于国家的总支出，也高于15个欧洲国家的平均医疗支出水平。
虽然当前收入分配不公平的现象在丹麦并不明显，并且大部分的医疗服务可以利用，但丹麦人的死亡率和发病率却在逐年增加，估计多于30%的成年人有至少一种慢性疾病，其癌症死亡率高于类似的西欧国家。
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整合医疗达到了医疗卫生保健的顶峰
丹麦的卫生和社区保健一直以来是“分权而治”的。但在2007年，丹麦引入了医疗改革，主要在医疗保健服务的宏观调控方面，致力于加强卫生保健服务的协调性。丹麦政府加强宏观调控，在一定程度上是因为一项调查研究显示丹麦人的预期寿命低于经合组织中的其他国家，并且个人享受医疗服务的权利的不公平。例如，在候诊时间和医疗方案上不是人人平等。自治市，尤其是小的自治市所提供的医疗服务质量也令人担忧。此外，国家级、地区级和自治市级的任务分配不明确，导致特别是对那些慢性疾病患者的服务的协调性、诊断有效性、治疗和康复的缺乏。
2007年引入的重要改革
2007年的改革使270个自治市合并成98个，7个明确目标中的一个就是提高卫生服务的整合质量。
改革的重点是专业服务集中化，以及中央政府更多地参与监管和规划。同时，建立许多新的IT系统以提高卫生系统信息的流通性。这是那些相对孤立的地方和区域所希望看到的，现在已有越来越多的全国性项目被逐渐建立起来。
改革的一个重要要素就是引入强制性的医疗保健协议。这些政策性和行政性的协议为地区和自治市的供应商们提供了务实合作的框架。这些协议由来自各地区和自治市的代表们共同制定（box3），并在地区和自治市四年一次的选举大会上通过，共覆盖6个专业领域——入院和出院的流程、康复、医疗设备和辅助工具、预防和健康促进、心理健康和不良事件的随访。
卫生保健协议为国家提供了监管和反馈机制，并且是加强各部门协作关系的有效工具。然而，由于医疗保健协议由地区级和自治市级的政府单独制定，家庭医生并没有系统性地参与，因此相关协议是否可以缩小公共机构和家庭医生间的差距仍然是个问题。
加强家庭医生的协同作用
丹麦已经实施了几项措施来加强家庭医生护理协调员的地位，比如用财政的刺激作用来协调家庭医生对糖尿患者的照料。每个家庭医生可以通过管理每名患者疾病相关的各项因素，从地区级政府机构获得每年125英镑的费用。家庭医生必须定期提供每个患者的最佳管理途径和咨询性文件。每次随访都需要得到家庭医生和患者的一致认同，家庭医生还必须主动随访未来访的患者。
提供连续性和主动性的照料对丹麦的家庭医生来说是一种新模式，大部分家庭医生迄今为止都是提供被动的治疗服务（即患者来访）。他们有责任从事一些专科服务，比如眼部护理、内分泌科和足部医疗。至于糖尿病，需要由自治市级政府提供多种服务并给患者提供一些自我管理项目。家庭医生获得上述劳务费的另外一项工作任务是建立糖尿患者的数据采集系统。这个系统可以显著提高照料的质量，它能从电子病历系统中收集关键数据，每份病例都可以产生一个报告，通过和其他的家庭医师相比来确定家庭医师操作的准则。如果这个方案证明是成功可行的，将会扩展应用到其他的慢性疾病医疗服务上。
另一个首创行为就是为每次家访支付80英镑的报酬，以便更好地评价年迈体弱者的健康状况。这个报酬并不集中于某个特定的疾病上，家访的目的是评估老年人的资源和功能，鉴定并预防有关健康问题，审查药物的使用情况并了解他们日常生活的内容。由此，医生可以确保患者得到了最佳的综合保健服务。
一些家庭医生被雇佣为普通的病例咨询员，他们隶属于一个或者多个医院科室。家庭医生咨询的总体目标就是通过促进交流打破初级和二级保健部门间的障碍，来提高两部门的协调合作关系。家庭医生咨询员的工作就是作为普通的家庭医生来协调地区级的工作。
二级医疗水平的调整
丹麦较高的癌症死亡率已经使得癌症成为提高医疗水平优先需要关注的对象。目前已针对32种癌症类型制定了一系列患者就诊流程。临床医生必须遵循临床手册，这些临床手册由自治市级的癌症组织发起并持续更新。对于大多数患者而言，这些流程很大程度降低了患者治疗前需要等待的时间。例如，肺癌患者从56天降至42天，结肠直肠癌患者从36天降至29天，头颈癌患者从57天降至35天。治疗结果、生活质量以及患者的满意度都需要公布。类似的做法已经对在心脏疾病和精神疾病患者中开展。
国家基金委已经通过地区级和自治市级政府机构来资助当地对这些新的干预措施进行检验。其中一个例子是，在8个自治市级和2个地区级之间的一个远程医疗项目。这个项目通过手机为高血压和糖尿病溃疡者提供了专家的协助。家庭护理者与医院里的专家进行电视电话视频交流。他们通过数码图片和网络版的“溃疡病历”增加了护理的质量，同时减少了医院的住院量和患者的致残率。
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好，但远远不够完善的卫生信息系统
丹麦因其初级医疗系统被国际主流媒体尊奉为卫生信息技术的领跑者。然而，所有的卫生专业人员可以访问国家电子病历这一梦想仍无法实现。现在看来使用共同标准的独立网络系统是实现卫生系统中患者信息共享的最好方法。
所有的家庭医生都使用电子病历。医生可以利用这个系统管理用药列表、共享临床笔记、查看诊断图片和实验室的检测结果以及给患者发送提醒。通过临床电子信息系统，家庭医生和专科医生、药店、实验室和医院都可以联系起来。这些服务和国家的在线卫生网站是连接的，这样患者就可以获知等待时间、家庭医生的预约时间安排表、查阅实验室的检测结果、接触用药列表并和家庭医生发邮件联系。
虽然已经有了上述进步，医务工作者们仍然不能及时获取他们作出临床决策时需要的全部信息，特别是一些紧急状况和非工作时间的突发事件。由于许多不同的系统和技术、组织和专业的原因，不同部门间在发展过程中的信息交流仍然很缓慢、代价高昂且困难重重。
丹麦实现整合医疗的愿望是正确的吗？
至今，2007年改革的效果仍不明确。强有力的公众和跨党派的政治支持以及关于维持医疗保健支出的承诺或许能帮助丹麦的医疗保健系统迎接人口老龄化和慢性疾病的发病率逐渐增长这一挑战。但是担忧依然存在，这个担忧主要是改革不能保证慢性疾病患者所需要的医疗质量及其连续性。改革在寻找健康促进和疾病预防的新方法方面做的很少，因为重要的责任从地区级转移到了那些没有经验或者基金很少的自治市级。
任务的分配和财政的刺激常常有利于各个信息提供者间的合作。例如，康复的筹资是自治市级的任务，但提供的服务是分离在地区和自治市间的，这会导致服务的欠佳和不协调。医院的报销也不总是与临床表现和更好的协调挂钩。然而，以诊断为基础的基金，这种模式的基金刺激促使医院将出院后需要服务的患者划分给不同的联系人，避免使用远程医疗方案（病人在家的时候被医院监控）、进行医院外的二级护理（不仅仅是老年组等）、推荐患者转诊回到他们的家庭医生、以及开展慢性疾病的随访。
医疗保健系统尚未为那些几乎没有资源的患者提供帮助，帮助他们驾驭复杂的卫生系统。社会阶层所决定的医疗质量的不公平性仍然是个问题。评估丹麦的这种改变，将有助于鉴定哪些组织上、技术上和财政上的工具可以提高和保证国家卫生系统的全民协调护理。丹麦的经历表明，通过国家各立法和监管网络系统中各执行者间的分权协议来提高医疗服务的协调性是可行的。将这些程序和相关的经济刺激措施以及高效的信息系统相结合，将是未来发展之路。
（作者：赵永刚、沈颖）
参考文献：《British Medical Journal》2012;345:e4451