2014年9月12日，美国内科医师向美国疾病预防控制中心（Centers for Disease Control and Prevention，CDC）报告，科罗拉多州的部分儿童出现急性非对称性近端肢体无力。急性迟缓性麻痹是一种复杂的临床综合征，以急性发作的肌无力为特征，诊断时需要与包括脊髓灰质炎在内的许多疾病相鉴别。当时，美国正在暴发肠病毒D68感染，患儿都出现了严重的呼吸系统症状。两种不同系统的疾病同时出现，不禁让人怀疑其中的因果关系，人们纷纷猜测是肠病毒D68引起了严重的神经系统症状。

疾病表现

在《柳叶刀》2015年4月25日发表的病例分析中，美国科罗拉多大学医学院附属科罗拉多儿童医院感染科的Kevin Messacar等汇总了2014年8月1日～10月31日收治的神经系统疾病患儿，纳入磁共振成像提示脊髓灰质损伤为主的急性迟缓性麻痹，或磁共振成像提示脑干损伤的急性颅神经功能障碍病例共计12例，患者中值年龄11.5岁（1岁～18岁）。在神经系统症状出现以前，这些患儿都存在发热的前驱症状，历时一周左右（3天～16天），其中11名儿童伴随鼻塞、咽痛、咳嗽等呼吸道感染症状。他们的共同临床表现和影像学特征如下：①非对称性近端肢体迟缓性无力，腱反射减弱、感觉正常、肌痛；②颅神经功能障碍，以球麻痹为主；③磁共振成像提示，以累及前角细胞为主的长节段脊髓灰质损伤和脑干损伤。

自2015年以来，美国和欧洲都报告了类似病例。2015年1月14日，美国CDC证实，美国34个州报告的107例神经系统疾病患儿均为急性迟缓性脊髓炎。这些病例似曾相识，因为患者的神经系统损害表现和神经显像特征都倾向于运动神经细胞损伤和嗜神经组织的肠病毒，如脊髓灰质炎病毒和肠病毒A71引起的感染惊人地相似。尤其值得重视的是，科罗拉多儿童医院随访的10例急性迟缓性脊髓炎患儿都出现了运动神经元损伤的后遗症，和1998年我国台湾儿童感染肠病毒A71后的脑干脑炎一模一样。可惜，目前还没有治疗急性迟缓性脊髓炎的有效疗法或干预措施。

病因分析

Messacar等人在报告中强调，诊断急性迟缓性脊髓炎的方法还有上升空间，因为就目前来看，找到病原体还有难度。他们在研究中筛查了11例急性迟缓性脊髓炎患儿的呼吸道病原体，结果发现，8例患儿的鼻咽分泌物标本可以检出鼻病毒和肠病毒，阳性率73%，进一步的基因分型则在5例患儿中查出了肠病毒D68阳性，占45%。尽管肠病毒D68感染在这批患儿中所占的比例最高，但不能证明它就是病因。因为2014年曾有学者报道了美国加州的23例急性迟缓性脊髓炎，当时仅有2例在呼吸道分泌物标本中查出肠病毒D68阳性。如今，在美国暴发肠病毒D68感染的大背景下，即便在患者的呼吸道分泌物中真的查到了肠病毒D68，也可能纯属巧合，何况还有一部分患儿体内根本就查不到这种病毒。

话说回来，寻找病原体时的标本取材方法也很关键，直接关系到最终结果。Messacar等人在呼吸道感染后10天左右（1天～35天）才取鼻咽分泌物标本，不得不说有点太晚，可能降低了分离出病原体的机会。就算患儿的脑脊液标本中未检出病原体，也不能完全排除肠病毒D68感染，因为脊髓灰质炎病毒和肠病毒A71都更多见于外周标本，如粪便标本和咽拭子中。所以，这种情况下取标本一不要拖延，二不要偏废，有嫌疑的标本一个也不能疏漏。法国病毒学专家Audrey Mirand认为，应该在发病后早期尽快留取标本，筛查肠病毒等病原体，包括脑脊液标本、呼吸道分泌物标本、血清标本和粪便标本等，而且粪便标本应送检两次。

肠病毒D68

肠病毒D68于1962年在美国加州首次分离出来，是肠道病毒属的D种。它在生物学上和鼻病毒很相似，都容易侵犯上呼吸道。但作为肠病毒，它也有嗜神经的可能性，其流行病学特征和肠病毒A71很相似，在患者合并上呼吸道感染时，极少出现病毒的嗜神经现象。在脊髓灰质炎病毒和肠病毒A71之后，肠病毒D68的流行给我们敲了一记警钟，提醒我们关注急性迟缓性麻痹，留意其他潜在的嗜神经肠病毒或其他病原体，提防脊髓灰质炎新发病例。

（作者：邱梅、高石)

参考文献：Lancet 2015;385:1601-1602