近年来，艰难梭菌感染（Clostridium difficile infection，CDI）在临床上越来越普遍，有时候甚至病情严重。2011年，艰难梭菌导致了近50万美国人感染，造成了大约2.9万美国人死亡。由于21世纪初期高毒力菌株的出现，标准疗法已经对CDI渐渐失去了作用。复发性CDI的问题尤其严重，约四分之一的患者会演变成反复感染，老年人和有特定合并症的患者复发率更高。在一小部分患者中，CDI不断复发，即使延长抗菌疗程也很难缓解病情。在这种情况下，越来越多的临床医生开始使用粪菌移植（fecal microbiota transplantation，FMT）。

把健康人的粪便移植给复发性CDI患者的FMT疗法可以帮助患者的结肠菌群恢复至接近正常水平。这一疗法在1983年首次报道。虽然最初不受认可，但FMT如今已成为CDI的常规疗法，尤其是2013年荷兰阿姆斯特丹大学内科系的Els van Nood等人在《新英格兰医学杂志》上报道FMT治疗复发性CDI有效后发展得更好了。既往临床试验显示，FMT治疗复发性CDI的证据最佳，尽管也有学者还在尝试把FMT推广到严重的复杂的难治性CDI中。

与许多其他医疗操作相比，FMT在技术上并不复杂。然而，实际上，寻找合适的捐赠者、协调粪便采集和制备时间给FMT的实施带来了巨大障碍。其他问题还包括医疗成本和医疗保险报销事宜——谁来为筛查粪便捐赠者和FMT的操作流程买单，尤其是在结肠镜下进行FMT的时候？FMT执行上的不方便和不亲民的医疗成本阻碍了它的普及，导致许多本可以从FMT中获益的患者不能如愿以偿。于是，学者们开始转而研究冷冻粪便。

2016年1月加拿大麦克马斯特大学病理和分子医学系的Christine H. Lee等人在加拿大6家医院开展了一项随机对照双盲非劣效试验，比较冷冻FMT和新鲜FMT治疗复发性CDI或难治性CDI的临床有效性和安全性。复发性CDI被定义为“CDI治疗至少10天后，在8周内症状复发48小时以上”。难治性CDI被定义为“万古霉素500mg每天口服4次，治疗5天以上但CDI特征性腹泻不缓解或加重，伴持续性腹痛、发热（体温高于38℃）或外周血白细胞计数高于15.0×109/L中的任意一项”。受试者通过直肠灌肠随机接受冷冻FMT或新鲜FMT。主要终点为13周后腹泻缓解不再复发。非劣效阈值定为15%。

共有219例患者（冷冻FMT组108例，新鲜FMT组111例）被纳入改良意向性治疗分析，其中178例（冷冻FMT组91例，新鲜FMT组87例）符合方案。在符合方案人群中，冷冻FMT组有83.5%的患者达到腹泻缓解，新鲜FMT组的这一比例为85.1%。在改良意向性治疗人群中，冷冻FMT组有75.0%的患者达到腹泻缓解，新鲜FMT组有70.3%，组间差异超过非劣效阈值。两组在治疗中未见不良事件差异。

这是迄今为止支持冷冻FMT的最佳证据。Lee等人的研究说明，利用冷冻粪便进行FMT缓解腹泻症状的效果不比新鲜FMT差，而且有可能让更多的复发性CDI患者用上FMT。使用冷冻粪便的麻烦少得多，因为可以自由安排粪便采集和处理时间。未来甚至有可能发展集中的粪便样本库，从而进一步扫清FMT障碍，为临床提供安全的、经过筛选的、可以长途运输的冷冻粪便，解冻即用。从理论上来说，操作成本也会减少，因为不必再广泛筛查捐赠者。

虽然目前的研究结果有助于指导临床实践，但也存在问题。尤其是除了复发性CDI以外，临床医生也要解决严重的复杂的难治性CDI的治疗问题。值得注意的是，Lee等人在试验中纳入了难治性CDI患者，但病例数太少得不出有意义的结论，需要另外开展高质量的临床试验。尽管当前对菌群的认识还不够透彻，但肠道菌群与肥胖、炎症性肠病、糖尿病和结肠癌之间的关系已经很清楚，FMT的治疗范围有可能会扩大到CDI以外的其他疾病中。

政府对FMT的监管是临床推广的一大障碍。虽然美国食品药品管理局（Food and Drug Administration，FDA）对临床使用FMT治疗CDI放松了监管，但临床医生必须征得患者的知情同意。针对中央粪便样本库的管理法规正在修订，如果FDA沿用两年前的草案，那这个计划可能就要泡汤了，因为草案曾明文规定，患者和治疗师必须了解粪便捐赠者，单单是这一条恐怕就能让绝大多数的粪便样本库望而却步。

复发性CDI最基本的临床问题是——临床医生如何才能预防CDI复发？抗生素使用是患者进展至CDI的最强预测因子，尤其是在多种抗生素长期使用的情况下。大约50%的成人住院患者都用过抗生素，缩短抗生素疗程才是预防CDI的关键。加强抗生素管理、预防医源性感染是一项持久战，复发性CDI只是冰山一角。

（作者：仇正虹、邱梅)

参考文献：Journal of the American Medical Association 2016;315: 137-138