随机对照试验在医学中非常普遍，但是在其他领域并非如此。医学领域中试验的开展是建立在一个众所周知的概念——“临床均势”的前提下，即效果的不确定性。理论上，在医学领域中的这种“均势”也应该适用于社会干预（如公共政策），但是现在“社会干预不确定性”，也即“社会均势”的概念却并没有形成。所以，这就使得政策制定者在政治上更难以承认其不确定性，并由此开展评价。发展“社会均势”有助于在医学领域外形成一个更为深入的评估文化。对于国家来说，当公共卫生的决策权从基层医疗组织转向由政党政治影响的政府时，发展“社会均势”就显得尤为重要。

一、临床均势和随机对照试验的原则

随机对照试验经常被描述为评价临床干预的“金标准”，其作用也逐渐在其他的领域被提倡，如国际化发展和社会政策方面。虽然随机对照试验的根基在社会科学中而不是医学中，但是很少有人用它来评价社会政策的创新性。例如，由坎贝尔合作组织(Campbell Collaboration)确定的涵盖教育、社会福利、犯罪和司法的随机试验数量只是国际Cochrane协作组织所有试验中的一小部分。出现这种现象本不足为奇，因为人们总是一直在争论并形成了这样的一个观念：试验需要耗费大量资金，而且还会带来实际操作和伦理方面的困难。最近的一篇关于英国内阁的报道挑战了这几种论点。该报道提出了另一种合理的解释，即政策制定者往往在自认为已经知道了答案的状态下进行决策。然而事实上，对于某个干预来说，其效果是未知的。但是，我们奇怪的是，他们为什么不能承认这点。或者按临床试验的角度来说，他们为什么不承认社会干预中均势的存在。

的确，虽然临床均势在临床研究中是被普遍接受的观念，但是在临床试验之外，关于均势的讨论却鲜有耳闻。因此，虽然先前对于公共政策制定过程中缺乏随机对照试验的讨论总是纠结于“实用性、伦理和方法论”等困难，但是，承认不确定性却是改善循证的核心动力。

当人们开始比较不同方案所能带来的不同益处时，即便尚未达成共识，均势便已经应运而生。因为，“均势”是随机试验最基本的先决条件。Miller和Joffe指出：“只要均势存在，医生便可在符合伦理的情况下随机将患者分配至治疗组和对照组（均势是疗效优势不确定性的专业状态）；只要均势存在，随机临床试验中就不会有医生故意给受试者实施较差的护理和治疗。”Mann也将均势存在看作进行一项实验的必要条件。他说道：“均势促使临床专家通过随机对照试验来解决干预所带来益处的不确定性。”

二、社会均势讨论缺乏的原因

公共卫生政策研究的均势概念不那么显著，有以下几个原因：

临床实践和结果缺乏相应的证据：几年前，不确定性这个概念还未被临床医学家所广泛接受。很多治疗都依赖于经验，并未经过严格的评估。直到20世纪80年代，Wennberg及其同事找到了临床实践不确定性的证据后，先前的治疗方法才没有被一直继续下去。相反，很少有关于公共卫生政策不确定性的研究，最多也只是国家间的差异，而这种不确定性往往会因为不同的民族背景差异而被忽略。而一旦发现不同国家的公共政策有所不同，他们便又会争辩道，这是对不同环境和需求所作出的合理响应。

结果多样性：较为复杂的社会干预很有可能会产生多个重要结果。这就使得均势的概念难以应用。因为虽然一些利益相关者允许某一种结果的不确定性，但是其他人或许觉得在他们想要获得的结果中并无真正的不确定性。此外，由于排除了某些特定相关利益者的价值观，很难确定哪个结果最具优越性，而且主要结果的鉴定也有可能被视为糟糕的研究实践。因此，城市再生项目通常被认为是旨在改善健康的社会干预。其目的是带来一系列的政策效益，改善健康便是其中之一，但从政策角度看，改善健康又通常不是最主要的效益。其他效益包括改善自然环境、就业机会和降低犯罪率，而所有这些效益可能才是各种利益相关者如当地政府官员及当地居民最为关心的。到底公共政策产生的哪些效益才是政策制定者所重视的呢？这有赖于其属于哪个政治派别。比如，较之左派人物，减少社会不公或许对那些右派人物并不那么重要。

政策制定者或实施者不希望承认不确定性：由于一些政治原因，政策制定者即使相信均势是真正的客观存在，但也不能在公开场合承认，尤其是当不能选择“不作为”时。此外，个人价值和政治利益或许决定了评价和使用证据的方式。在一项美国的研究中，对于注册在案的民主党人，如果告知他们有关社会糖尿病的决定因素信息，那么相比那些没有给予这些信息的人，他们更可能去支持社会干预；然而，给予注册在案的共和党人同样的信息，他们却不太可能去支持社会干预。当政策制定者找出与他们观点一致的证据，并且无视那些不利证据，政治信仰就会导致偏见。

证据的缺乏：目前的实证基础使得很难看到“均势”。在某些实证证据充分的领域中，人们往往更容易确定决策过程是否置于均势条件下。然而，如果实证基础非常复杂或者不公平，辨识均势的存在将非常困难。例如，在医学健康结果方面有均势存在，但在社会结局方面却没有均势。

三、均势概念的难处

没有评论家，就没有均势的概念：Miller和Joffe提出几个反对参数作为随机试验来评估新治疗方法的主张，包括仲裁者不精确定义其概念、专家意见的依赖以及确定平衡力的存在等。将均势应用于间接影响健康的社会干预中也困难重重（比如改善住房条件对呼吸道健康的影响），但是主要的经济或社会效益似乎更为确定。在这种情况下，均势很难满足，而随机化甚至不符合伦理。

另一个困难就是当地政府构建公共卫生问题的方式与在临床情境下构建方式有所不同。因此均势在社会领域中并没有被视为是先决条件。有些政府在处理一些当地问题时，甚至明确要求采纳那些效果不需要充分证据证明的措施。比如在针对反社会行为的警力政策调整中，他们所谓的改善了社区安全的措施可能只是基于某个地理位置的报警电话记录、报告或观察结果。

四、不确定性的合法化

然而，除了这些困难，需要有强有力的证据来说明可以在社会干预和政策中发展均势的一般概念。这或许可以从对不确定性的立法开始。对一系列行为的不确定性或许有助于培养一种评价文化，从而使得随机试验在政治上更容易进行（对其他领域的评价也是）。举例而言，伦敦Camden理事会坦言，他们对一个热水器管理系统在降低热水温度和暖气费方面的作用存在不确定性。除此之外，理事会想知道它是否可以降低烫伤或导致人们更多地使用壶来烧水，增加沸水溢出的风险。为了回答这些问题，他们在22个社区进行了一系列的随机试验，试验结果显示，这个热水管理系统的确降低了烫伤几率，但是对降低取暖费用无任何效果。

社会均势这一概念是由评估师唐纳德•坎贝尔在1969年他的开创性论文“试验改革”中提出来的，虽然他当时并未称它称为均势。在文中，他讨论了评估美国政策改革影响的难度。他也承认评估的结果会带有政治风险，因为它使决策者上升为监督者。然而，坎贝尔认为，对公共政策中均势这一概念更广泛的理解、确认和接受，将有助于评估和学习，他将这称为“成果的真实评价”。

公共卫生政策的制定从国家层面迁移到地方当局有助于推进这一进程。在地方当局管控下的很多地区，都有进行进一步评估的需要，例如深夜娱乐许可、20英里每小时限速区域的划定、为学童资助早餐的俱乐部的成立等。这可能会对公共健康和其他结果有重大影响，但也可能引起争议。对结果不确定性和透明性的开放，将有利于严格的评估。对评估敏感的以及经过评估培训的公共卫生人员的加入，会加快这一进程。

“社会均势”概念的产生可能更容易让决策者进行新的评估，可以帮助他们思考在什么样的情况下需要进行新的试验，还可以减少决策者对某一阳性结果做出“过多的承诺”。

（作者：刘荣军、贺利军）

参考文献：《British Medical Journal》2013; 346:f4016