科学家的困惑
Gloria Petersen是一名遗传流行病学家，在美国著名的梅奥医学中心工作。当她开始寻找胰腺癌背后的基因突变时，她就知道，这项研究中的3300多名患者几乎全都会死；如今，他们中的大多数已经一个接一个地去世了。但这些人死后留下来的信息，却将Petersen置于尴尬的境地。
Petersen在胰腺癌中发现的数种突变——例如BRCA2基因突变，也能刺激乳腺癌、卵巢癌及黑色素瘤的发生。与胰腺的肿瘤不同，这些肿瘤能被尽早预防、早期诊断。Petersen渐渐开始意识到，她冷藏柜里储存的DNA都是与生者相关的信息，而这些生者都是死去患者的家人。
她是否有责任提醒死者的成年子女、兄弟姐妹或其他亲属，考虑进行基因检测？没有患者本人的同意，就将研究得来的健康信息告知他人，这样做是否合法？Petersen因此感到左右为难。
Petersen是最先开始尝试解答这些问题的人。在一名法律学者和一名医学人类学家的帮助下，在美国国家癌症研究所240万美金的资助下，她现在已经开始着手探索如何将死去的研究参试者的基因信息反馈给其亲属。
同样的问题日益凸显
其他人也面临着相似的困境。例如，美国一家大型癌症中心的研究人员，最近在一名已故的研究参试者的被储存起来的组织中发现了一种癌基因突变。在对是否及如何将这一信息告知死者家人的问题上，他们经过了反复深思，并对其合法性进行了讨论，最终，他们倾向于选择向死者家人伸出援手。
这个问题肯定会日益凸显。“想想看，所有那些生物样本库都存满了信息。而作为这些生物样本来源的人，不是已经去世了就是快要去世了。”明尼苏达大学的法学教授及生物伦理学家Susan Wolf说。她正在与Petersen一起工作。“我们谈的是医学信息对现存者潜在的重要意义。”她说。这些信息中，或许有基因-药物相互作用的线索，以及各种疾病，从阿尔茨海默病到癌症的风险基因。
编者按：之所以说死者的这些DNA信息中有“基因-药物”相互作用的线索，是因为许多获批的抗癌药物均为靶向药物，而如果患者知道自己携带某相关突变基因，就能获得最大治疗益处。比如，囊性纤维化治疗药物KALYDECO能针对该病一个亚群病人的发病机理——CFTR基因G551D亚群变异，精准治疗，从而使全球7万囊性纤维化患者中的约3000例该亚群病人100%获益。
另外，各种疾病的致病基因间往往会有重叠，此时，针对某一疾病致病基因的药物就可同样用于携带同一致病基因的其他疾病。以类风湿关节炎为例，最近徐沪济等（Arthritis ＆ Rheumatism，2014）的研究证实，三分之二的类风湿关节炎风险基因在人类其他疾病，包括免疫相关疾病、心血管疾病以及癌症中也同样存在。这意味着，那些用来治疗癌症的药物也可以有效治疗类风湿关节炎。
正因为这样的原因，美国科学院、美国工程院、美国国立卫生研究院及美国科学委员会于2011年共同发表文章，提出了“迈向精准医学”的倡议——寻找疾病发生的分子基础及驱动因素（driver），从而重新将疾病分类，在此基础上，对具有相同病因、共同发病机制的病人亚群实现精准的诊断、评估、预测、治疗和预防。
谁来接收死者的DNA信息？
在美国，如果一个人去世了，其私人代表——按照州法律，通常是遗嘱执行人——能获取其健康信息。如果这些信息对家庭成员有影响，医生会建议遗嘱执行人将健康信息告知死者的家庭成员。但当涉及到研究结果时，法律规定就不那么清晰了，而且科学家对研究志愿者不会有像医生对患者那样的责任感。同样不明确的还有，研究发现是否作为患者官方医疗记录的一部分，Wolf说。
研究人员思考得越来越深入，眼光越来越长远，他们前瞻性地想到要研究参试者指定一个能获取其基因结果的人。例如，纪念斯隆-凯特林癌症中心和荷兰癌症研究中心联盟最近开始，或者说计划开始询问参试者，如果他们本人“再也联络不上了”，他们希望谁来接收研究结果。
美国国家人类基因组研究所，遗传疾病研究部主任Leslie Biesecker在其研究——ClinSeq中也考虑到了相似的问题，但他最终决定不询问受试者的意见。相反，他在这个问题上选择依赖于遗嘱执行人，这个人通常是一个可信的家庭成员，来转达逝者意愿。ClinSeq，即临床测序研究，对受试者基因中的外显子组（编码蛋白质的部分）进行测序，已经获得了1200多人的庞大基因数据。他之所以决定不让受试者自己指定信息接收人是因为，家庭成员之间的关系可以改变。“数年前患者指定的一个人，现在可能就不再合适了，这样我们就会陷入困境，而我们非常不愿让这种事情发生。”他说。
对此，Wolf表示同意：“现实中，家庭关系确实非常复杂。”
死者隐私 vs 亲人利益
那么，是否应不惜一切代价地尊重研究对象的意愿，即使他们的亲属不能获知本可被预防的疾病的信息呢？“的确很棘手。”荷兰癌症研究院的医学主任Emile Voest说。但Wolf希望能平衡去世志愿者的意愿和其亲属的医学需要。她说，某种程度上，这一问题的答案可能是文化特异性的，取决于不同国家对家庭和个人权利哪个更重视。
作为与Wolf和Barbara Koenig（加利福尼亚大学的一名医学人类学家）合作的一部分，Petersen最近调查了3000名胰腺癌患者及他们的家人，以及3000名作为对照的参试者，以探索不同情况下，参与研究志愿者的隐私和共享信息的区分收录。“亲属们总是说‘如果你知道我们家族的人有BRCA2突变，你有责任让我知道’。”Koenig说。但对于如何分享信息及跟谁分享信息，被调查者的观点却与1996年颁布的《健康保险流通与责任法案》和各州的隐私法大相径庭。
编者按：《健康保险流通与责任法案》制定了一系列安全标准，就保健计划、供应商以及结算中心如何以电子文件的形式来传送、访问和存储受保护的健康信息做出详细的规定。法案规定在确保私密性的情况下保存病人信息档案六年。
而这显然对研究志愿者的亲属们不利。这些亲属们只有尽早获知自己可能有的遗传突变，才能及早作好准备。
科学家的困惑
Gloria Petersen是一名遗传流行病学家，在美国著名的梅奥医学中心工作。当她开始寻找胰腺癌背后的基因突变时，她就知道，这项研究中的3300多名患者几乎全都会死；如今，他们中的大多数已经一个接一个地去世了。但这些人死后留下来的信息，却将Petersen置于尴尬的境地。
Petersen在胰腺癌中发现的数种突变——例如BRCA2基因突变，也能刺激乳腺癌、卵巢癌及黑色素瘤的发生。与胰腺的肿瘤不同，这些肿瘤能被尽早预防、早期诊断。Petersen渐渐开始意识到，她冷藏柜里储存的DNA都是与生者相关的信息，而这些生者都是死去患者的家人。
她是否有责任提醒死者的成年子女、兄弟姐妹或其他亲属，考虑进行基因检测？没有患者本人的同意，就将研究得来的健康信息告知他人，这样做是否合法？Petersen因此感到左右为难。
Petersen是最先开始尝试解答这些问题的人。在一名法律学者和一名医学人类学家的帮助下，在美国国家癌症研究所240万美金的资助下，她现在已经开始着手探索如何将死去的研究参试者的基因信息反馈给其亲属。
同样的问题日益凸显
其他人也面临着相似的困境。例如，美国一家大型癌症中心的研究人员，最近在一名已故的研究参试者的被储存起来的组织中发现了一种癌基因突变。在对是否及如何将这一信息告知死者家人的问题上，他们经过了反复深思，并对其合法性进行了讨论，最终，他们倾向于选择向死者家人伸出援手。
这个问题肯定会日益凸显。“想想看，所有那些生物样本库都存满了信息。而作为这些生物样本来源的人，不是已经去世了就是快要去世了。”明尼苏达大学的法学教授及生物伦理学家Susan Wolf说。她正在与Petersen一起工作。“我们谈的是医学信息对现存者潜在的重要意义。”她说。这些信息中，或许有基因-药物相互作用的线索，以及各种疾病，从阿尔茨海默病到癌症的风险基因。
编者按：之所以说死者的这些DNA信息中有“基因-药物”相互作用的线索，是因为许多获批的抗癌药物均为靶向药物，而如果患者知道自己携带某相关突变基因，就能获得最大治疗益处。比如，囊性纤维化治疗药物KALYDECO能针对该病一个亚群病人的发病机理——CFTR基因G551D亚群变异，精准治疗，从而使全球7万囊性纤维化患者中的约3000例该亚群病人100%获益。
另外，各种疾病的致病基因间往往会有重叠，此时，针对某一疾病致病基因的药物就可同样用于携带同一致病基因的其他疾病。以类风湿关节炎为例，最近徐沪济等（Arthritis ＆ Rheumatism，2014）的研究证实，三分之二的类风湿关节炎风险基因在人类其他疾病，包括免疫相关疾病、心血管疾病以及癌症中也同样存在。这意味着，那些用来治疗癌症的药物也可以有效治疗类风湿关节炎。
正因为这样的原因，美国科学院、美国工程院、美国国立卫生研究院及美国科学委员会于2011年共同发表文章，提出了“迈向精准医学”的倡议——寻找疾病发生的分子基础及驱动因素（driver），从而重新将疾病分类，在此基础上，对具有相同病因、共同发病机制的病人亚群实现精准的诊断、评估、预测、治疗和预防。
谁来接收死者的DNA信息？
在美国，如果一个人去世了，其私人代表——按照州法律，通常是遗嘱执行人——能获取其健康信息。如果这些信息对家庭成员有影响，医生会建议遗嘱执行人将健康信息告知死者的家庭成员。但当涉及到研究结果时，法律规定就不那么清晰了，而且科学家对研究志愿者不会有像医生对患者那样的责任感。同样不明确的还有，研究发现是否作为患者官方医疗记录的一部分，Wolf说。
研究人员思考得越来越深入，眼光越来越长远，他们前瞻性地想到要研究参试者指定一个能获取其基因结果的人。例如，纪念斯隆-凯特林癌症中心和荷兰癌症研究中心联盟最近开始，或者说计划开始询问参试者，如果他们本人“再也联络不上了”，他们希望谁来接收研究结果。
美国国家人类基因组研究所，遗传疾病研究部主任Leslie Biesecker在其研究——ClinSeq中也考虑到了相似的问题，但他最终决定不询问受试者的意见。相反，他在这个问题上选择依赖于遗嘱执行人，这个人通常是一个可信的家庭成员，来转达逝者意愿。ClinSeq，即临床测序研究，对受试者基因中的外显子组（编码蛋白质的部分）进行测序，已经获得了1200多人的庞大基因数据。他之所以决定不让受试者自己指定信息接收人是因为，家庭成员之间的关系可以改变。“数年前患者指定的一个人，现在可能就不再合适了，这样我们就会陷入困境，而我们非常不愿让这种事情发生。”他说。
对此，Wolf表示同意：“现实中，家庭关系确实非常复杂。”
死者隐私 vs 亲人利益
那么，是否应不惜一切代价地尊重研究对象的意愿，即使他们的亲属不能获知本可被预防的疾病的信息呢？“的确很棘手。”荷兰癌症研究院的医学主任Emile Voest说。但Wolf希望能平衡去世志愿者的意愿和其亲属的医学需要。她说，某种程度上，这一问题的答案可能是文化特异性的，取决于不同国家对家庭和个人权利哪个更重视。
作为与Wolf和Barbara Koenig（加利福尼亚大学的一名医学人类学家）合作的一部分，Petersen最近调查了3000名胰腺癌患者及他们的家人，以及3000名作为对照的参试者，以探索不同情况下，参与研究志愿者的隐私和共享信息的区分收录。“亲属们总是说‘如果你知道我们家族的人有BRCA2突变，你有责任让我知道’。”Koenig说。但对于如何分享信息及跟谁分享信息，被调查者的观点却与1996年颁布的《健康保险流通与责任法案》和各州的隐私法大相径庭。
编者按：《健康保险流通与责任法案》制定了一系列安全标准，就保健计划、供应商以及结算中心如何以电子文件的形式来传送、访问和存储受保护的健康信息做出详细的规定。法案规定在确保私密性的情况下保存病人信息档案六年。
而这显然对研究志愿者的亲属们不利。这些亲属们只有尽早获知自己可能有的遗传突变，才能及早作好准备。
研究人员对告知志愿者亲属DNA信息的不同做法
可能最难解决的问题是，当一名参与研究的志愿者去世后，在不清楚逝者亲属是否想要回信息的情况下，研究人员如何将信息给他们。Petersen、Koenig以及Wolf目前正在讨论对于BRCA2基因的信息，如何很好地做到这一点。BRCA2是Petersen发现的与胰腺癌有关的4种关键基因之一。在Petersen开展的这项研究中，73名去世的志愿者这些基因发生了突变，意味着他们的几百名家人可能也携带这些突变。Koenig想：“怎么办？难道给这些人打电话说‘我们知道些事情，你想知道吗’？”另一种方法是给所有这些家庭邮寄简报，将可疑基因的大概信息告诉他们，但研究人员担心，这样不会引起他们的充分警觉。
其他研究机构则非常明确地表示，他们在研究中不能越过志愿者签署知情同意书这一环。他们试图将自己置身事外，不惹上麻烦。在纪念斯隆-凯特林癌症中心，那些研究捐献者样本的研究人员在检测遗传基因突变时，必须要隐去样本捐献者的名字。荷兰各癌症中心通常也是如此，Voest表示。
结语
Wolf及其同事为这一志愿者现存亲属群体草拟了关于信息分享的指南，规定了何时及如何向研究志愿者的近亲属提供基因检测的结果。“我已经跟我实验室里储存的DNA呆了太长时间。”Petersen说，现在，她希望把这些信息公布出去。
编者按：不管是研究中得到的，抑或是生物样本库中储存的已逝志愿者的DNA信息，都对活着的人，尤其是志愿者的亲人，有着非凡的意义。亲人们从中可以知道自己携带哪些风险基因，易患哪种疾病，从而有的放矢地进行预防，并且即使发病也可以帮助早期诊断，获得较好预后。
从更大的方面讲，如果从每例已逝患者身上得出的所谓“个人隐私”的信息能够为全人类所共享，建立起共同的生物信息数据库，那么结合其生前患病表现出的症状和体征，则有助于找到疾病表象下掩埋的真正驱动因素，实现疾病的重新分类，使我们认识到，我们现在所区分开来的某些疾病也许有着共同的驱动因素，而针对这一驱动因素的药物对几种疾病都有效。总之，“分享”有助于促成“精准医学”的实现，这无疑将惠及所有仍活着的人。
尽管目前因为种种原因——法律原因、没有知情同意书的原因，一些研究人员对“透露”死者DNA信息仍持消极的态度，但令人欣喜的是，已经有人开始着手探索如何实现这一有利于生者的事了。
其实，在笔者看来，将逝者的易感突变DNA信息告知给生者，是逝者给他所爱亲人的最后一份礼物，警示亲人们高风险疾病，而逝者的DNA信息也将由此得以永生。
（作者：白蕊、李秋实）
参考文献：《Science》2014;343:356-357