《Nature Reviews•Nephrology》近期报道了荷兰格罗宁根大学的一项关于肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin-angiotensin-aldosterone，RAAS）阻断剂治疗糖尿病肾病（Diabetic Nephropathy，DN）的综述。综述的作者Sara S. Roscioni, Hiddo J. Lambers Heerspink和Dick de Zeeuw称，与单药相比，联用两种RAAS阻断剂治疗DN，并不能降低心血管意外风险和死亡率。

RAAS系统在调节血压、平衡心血管及肾脏稳态方面起关键作用，而DN患者RAAS过度激活。在治疗方面，RAAS阻断剂是治疗的基石，主要包括血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensin-converting enzyme inhibitor，ACEI)、肾上腺素能受体阻断剂(angiotensin receptor blockers ARB)、肾素抑制剂(direct renin inhibitor，DRI)及盐皮质激素受体拮抗剂(mineralocorticoid receptor antagonist，MRA)。

综述引用了多项报道，在RAAS阻断剂中，最常用的ACEI及ARB药物本身都能降低20%以上患2型糖尿病的几率。在保护肾脏方面，两种药物单独使用均能延缓糖尿病患者微量蛋白尿的发生。一项纳入1200余位2型糖尿病患者的临床研究结果表明，与安慰剂相比，ACEI有效延缓了微量蛋白尿的出现，并且独立于血压因素之外，且ARB也有类似疗效；同样，在减少大量蛋白尿及延缓终末期肾病方面，单药使用均能延缓病情进展。

在联合用药方面，从机制上看，似乎两种药物联用效果更好。有短期研究显示ACEI联合ARB对血压及蛋白尿的控制效果更好，但多数长期试验的结果并非如此。一项纳入2万5千余名患者的临床研究显示，联用ACEI及ARB并未减少心血管意外的风险，同时还增加了急性肾功能损伤的风险，而且死亡率也不能降低。

目前看来，ACEI和ARB药物仍是治疗DN最理想的选择，但在改善心血管意外风险和死亡率等重要指标方面，即使是两药联用也不能起到很好的作用。未来的治疗趋势应该是根据RAAS系统的多样性实行个性化治疗。目前，已有多项研究瞄准这一目标。我们期待未来这些研究带来令人兴奋的结果。（作者：刘元)

参考文献：《Nature Reviews•Nephrology》2014;10:77-87