肺栓塞和Geneva量表
肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是指各种栓子（以血栓最常见）堵塞肺动脉或其分支所引起肺循环障碍的一种临床病理综合征。
急性肺栓塞的典型临床表现有呼吸困难、胸痛、咯血、昏厥等，它们可单独或同时出现，但缺乏特异性，且患者大多没有明显症状，大部分是因为具有症状的深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）而被进一步证实合并肺栓塞。肺栓塞是常见疾病，但由于病变部位比较深在，很难根据病史和临床症状直接做出诊断，通常还需要通过进一步的侵入式影像学检查方式来辅助诊断。其中，CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）中的肺动脉造影是诊断肺栓塞的金标准，可鉴别直径2.5 mm 以上的栓子，阳性率高达86%～94%。超声心动图诊断肺栓塞的敏感性和特异性分别为59%和77%，适用于可疑大块肺栓塞的患者。
为提高诊断的准确率、避免漏诊和误诊，更好地进行肺栓塞危险性的评估和组织相对复杂的检查，怀疑肺栓塞的患者首先要进行危险分层，不同危险程度的患者将采用不同方法进行下一步的诊断操作：对于低危患者，正常的D-二聚体（D-dimer）值可以除外肺栓塞，不需要进一步的检查；对于稳定的患者，首选肺动脉造影检查；如果不能开展CTA或者造影剂禁忌，可以采用通气血流灌注扫描的方法来辅助诊断；对可疑的大块肺栓塞，应行床旁超声波心动图检查，待病情稳定后行CTA。
临床上，肺动脉栓塞可能性评价量表已被证实是一组有效、准确和安全的诊断方法，包括Wells量表、Claudia量表和日内瓦（Geneva）量表等。与其他肺栓塞评估量表相比，Geneva量表更精确和稳定，较少受临床经验的影响，对于合并慢性阻塞性肺病的患者诊断也有意义，因此应用得越来越广泛。
Geneva量表的评估指标见下图。
计算机决策支持系统
然而，如何在临床上有效地使用量表来评估可疑肺栓塞患者的病情，还需要一定的可操作性。传统的方式是使用壁报、小册子等纸质的宣传媒介，供临床医生们在急诊收治患者时使用，然而效果一直不尽人意。为了提高肺栓塞诊断的决策水平，还需要一些有效的干预措施。近年来，以计算机为基础的临床决策系统（computer-based clinical decision-support system，CDSS）开始在肺栓塞的诊断中使用，IT技术人员设计了专门的程序，把Geneva等评估量表预先安装到便携式设备里。医生们在急诊收治可疑肺栓塞的患者时，就可以方便地通过CDSS来对患者的病情做出判断，明确患者的肺栓塞危险分级以及是否需要进一步的检查。
通过对有关肺栓塞检查文献的系统回顾和荟萃分析，法国研究者得出了各种检查方法对于排除或者确诊肺栓塞概率的阈值，分别是低于5%和高于85%。医生在使用CDSS时，首先会被询问到患者的肺栓塞可能性评分，这个评分可以是Geneva量表的结果，也可以是其他评估方法得出的数据。之后，CDSS会列出所有合适的诊断性检查，并预测出这些检查可能的结果，如果得出的排除概率低于5%或者确诊概率高于85%，则相应的检查被认为是“适当的”，CDSS会指出这些必须要做的侵入式诊断方法，作为“推荐”检查。反之，则为“不适合”，不推荐进行。
在后续诊断的每一步过程中，CDSS都会根据检查结果来分析出患者罹患肺栓塞的概率。如果患者被排除肺栓塞的概率低于5%，或者确诊肺栓塞的概率高于85%，CDSS会建议医生确诊该患者为肺栓塞。如果得出的概率在5%和85%之间，则CDSS列出新的检查方式清单，建议医生进行下一步的检查，以明确或者排除诊断。
法国20家中心的群组对照研究
为了评估CDSS在急诊肺栓塞诊断中所起到的作用，法国20家急诊中心加入了Pierre-Marie Roy博士等开展的这项群组对照研究，该研究分为预试验和干预两个阶段。
2005年6月1日至11月15日为预试验阶段，1103例怀疑肺栓塞患者的数据在急诊室实时录入计算机，这些数据包括患者的症状、肺栓塞的可能性、所做的各项医学检查及其结果、临床处理意见等。诊断并非实时做出，而是在72小时以内还可以收集和补充数据，之后再得出急诊诊断结果。预试验阶段的这些数据将被作为基础数据，与之后干预阶段的各项数据进行对照。
预试验结束后，研究者给所有参加研究的急诊中心医生进行了统一培训，向他们介绍如何根据患者病史、症状、临床表现、D-dimer水平、螺旋CT和超声检查的结果来判断可疑患者是否患有肺栓塞。研究者将肺栓塞诊断策略中最主要的排除标准和确诊标准进行了综述，重点强调了如何结合临床症状和临床检查来判断肺栓塞的可能性。此外，研究者还在会议期间将有关材料用电子邮件的形式发放给所有参会医生，请他们掌握这些内容并传达给当地的急诊科医生。
2005年12月1日至2006年6月30日为干预阶段，20家中心随机分成两组，每组10家中心，所有中心都对怀疑肺栓塞的患者进行预先评估。其中一组为CDSS组，使用装有临床诊断指南的便携式设备来辅助诊断，共有753例患者入组；另一组为纸质组，在急诊张贴有关Geneva量表的壁报，并将印刷有相关内容的小卡片提供给急诊医生，作为接诊到可疑肺栓塞患者时的参考材料，1015例患者入组。
结果显示：在可疑肺栓塞患者接受合理检查方法的比例上，CDSS组和纸质组都比预试验阶段有所提高，但CDSS组提高得更加明显，平均提高了19.3%（95%CI：2.9%～35.6%，P<0.05）。此外，在接受了合理检查方法的患者中，CDSS组的患者所接受的下一步检查数量为1.76±0.98个，显著少于纸质组（2.25±1.04个），两组之间有统计学差异（P<0.001）。
这项研究的结果显示，手持式的计算机决策支持系统有效提高了疑似肺栓塞患者的诊断水平，降低了患者接受检查的次数，这一经验值得在更多的病种和领域里进行推广。
（作者：贾玉华）
参考文献：《Annual Internal Medicine》2009;151:677-686
《Progress in Modern Biomedicine》2007;17:227-229