乳腺癌筛查—— 美国预防服务工作组的新推荐

乳腺癌是严重威胁女性生命的杀手。美国国家癌症研究院(National Cancer Institute)根据流行病学调查估计女性一生中患乳腺癌的风险为12%。携带有害突变基因（如BRCA1、BRCA2）的女性乳腺癌发生风险增加。随着年龄增加，乳腺癌的发生风险也会增加。40岁的女性在未来10年发生乳腺癌的风险是1/69，50岁的女性为1/42，60岁的女性为1/29。自20世纪70年代以来，乳腺癌的发病率有了大幅增长，然而有数据表明，近年来乳腺癌的发病率有所下降，如美国2003年乳腺癌的发病率为124.2/10万人/年，比2002年降低了6.7%。并且，得益于筛查的广泛推广和治疗方法的提高，乳腺癌死亡率有了显著降低，女性乳腺癌总体死亡率自1990年以来每年降低2.3%，40岁～50岁的女性则是每年降低3.3%。

最近10年，乳腺癌的早期发现是通过专业医生对患者所做的体格检查（CBE）、患者自己查体（BSE）或乳腺X线摄片筛查完成的。

乳腺X线摄片和乳房检查（即CBE和BSE）能在临床症状出现前检查出乳腺癌。随机对照试验提供的有力证据表明，底片式乳腺X线摄片是乳腺癌筛查的有效及标准方法；2002年，USPSTF证实了底片式乳腺X线摄片筛查乳腺癌的敏感性及特异性。

各种检查的益处（或效果）

充足的证据表明，底片式乳腺X线摄片筛查能降低乳腺癌死亡率，并且50岁～74岁的女性比40岁～49岁的女性乳腺癌死亡率降低得更多。从中获得最大益处的是60岁～69岁的女性。

由于没有乳腺癌筛查随机临床试验纳入75岁及以上的女性，所以没有证据表明这一年龄段的女性能从乳腺X线摄片筛查中获益。但考虑到乳腺癌是老年女性的头号杀手，所以筛查对这一年龄段的女性可能是相当重要的。然而，有3个事实提示这一年龄段的女性从筛查获益是较小的：①筛查的益处要在筛查后几年的时间才会显现出来，而能活着等到筛查益处出现的女性却是逐年减少的。②该年龄段女性所患乳腺癌较多为容易治疗的雌激素受体阳性型乳腺癌。③该年龄段女性死于除乳腺癌外的其他原因的可能性更大。

足够的证据表明BSE不能降低乳腺癌死亡率。理论上讲，定期进行BSE是早期发现乳腺癌的有效方法，但前提是女性要正确检查乳房，学会区别病灶和正常组织。目前多数研究都显示，BSE并不能降低乳腺癌的死亡率。

没有足够证据能证明CBE能带来乳腺X线摄片之外的额外好处（在降低乳腺癌死亡率方面）。但有间接证据显示，只以CBE为筛查方法就可以检出相当大一部分的乳腺癌患者。在一些没有条件开展乳腺X线摄片筛查的地方（如印度），CBE就成了唯一的筛查方法。

没有证据证明数字化乳腺X线摄影和MRI是底片式乳腺X线摄片的有效替代方法。①数字化乳腺X线摄影能检出一些底片式乳腺X线摄片未检出的乳腺癌；而底片式乳腺X线摄片也能检出一些数字化乳腺X线摄影未检出的癌肿。总体来说，数字化乳腺X线摄影和底片式乳腺X线摄片对大多数女性的检出率相似。但对50岁以下或乳腺组织致密的女性而言，数字化乳腺X线摄影的检出率更高。②目前MRI应用于乳腺癌筛查的研究仅限于高风险人群。在这些研究中，MRI比乳腺X线摄片的癌症检出率更高。尽管如此，仍无证据表明数字化乳腺X线摄影和MRI能降低乳腺癌死亡率。

检查的不利之处

乳腺癌筛查的假阳性结果会导致女性心理、精神上的负担，并且使没有癌症的女性接受不必要的影像学检查和侵入性检查（如活组织检查或细针抽吸活检）。假阳性结果更易出现在40岁～49岁的女性。此外，对患者终生不会产生症状的异常情况（过度诊断）进行治疗或对会表现出临床症状但不会威胁患者生命的乳腺肿瘤进行过度治疗也会给患者带来伤害。还有，尽管放射性检查引起的放射线暴露剂量是非常低的，但随着医学成像技术越来越频繁的使用，患者暴露于电离辐射的次数越来越多，导致人体吸收的辐射剂量远高于自然放射量，必然不利于患者的长期健康。

BSE会增加女性的精神压力和紧张情绪。毕竟不是所有女性都是妇科专家，不能清楚分辨正常触感和异常触感。并且研究显示，与不进行BSE的女性相比，进行BSE的女性会接受更多额外的影像学检查和活组织检查。

虽然目前没有研究可以表明CBE有任何不利之处，但从理论上来说由于CBE的特异性较低，所以可能导致女性接受不必要的活组织检查。

（作者：白蕊）